Приложение 7. ФОРМА

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации
федерального значения (за исключением
отдельных объектов культурного
наследия, перечень которых
устанавливается Правительством
Российской Федерации) органами
государственной власти субъектов
Российской Федерации, осуществляющими
полномочия в области сохранения,
использования, популяризации
и государственной охраны объектов
культурного наследия

ФОРМА

                                                          Руководителю
                                                        Органа охраны <1>

                                                     ______________________
                                                      (адрес Органа охраны)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о выдаче дубликата задания (разрешения) <2>
       по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории
               и культуры) народов Российской Федерации <3>

                  ┌───────────────────────────────────────────────────────┐
    Заявитель     │                                                       │
                  └───────────────────────────────────────────────────────┘
                   (полное наименование юридического лица с указанием его
                       организационно-правовой формы или фамилия, имя,
                               отчество - для физического лица)
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Почтовый адрес заявителя:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │                                                           │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └───────────────────────────────────────────────────────────┘
   (Индекс)                  (Республика, область, район)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                                  (город)
      ┌───────────────────────────────────┐    ┌───┐       ┌───┐      ┌───┐
улица │                                   │ д. │   │ корп. │   │ офис │   │
      └───────────────────────────────────┘    └───┘       └───┘      └───┘
                     ┌──────────────────────────┐      ┌──────────────────┐
Контактный телефон:  │                          │      │                  │
(включая код города) └──────────────────────────┘ факс └──────────────────┘

                 ┌────────────────────────────────────────────────────────┐
Сайт/Эл. почта:  │                                                        │
                 └────────────────────────────────────────────────────────┘

    Просит  предоставить  дубликат  задания  (разрешения) <4> на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия:

________________________________________ __________________________________
        (регистрационный номер)                        (дата)

    Приложение:

┌─┐ испорченный бланк задания или разрешения
│ │ (в случае порчи задания или разрешения)              в __ экз. на __ л.
└─┘

_________________ ___________        ______________________________________
   (Должность)     (Подпись)   М.П.             Ф.И.О. полностью

"__" ____________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Наименование структурного подразделения.

<2> Указать нужное.

<3> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<4> Указать нужное.