Приложение 6.1. ФОРМА
Приложение N 6.1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации
федерального значения (за исключением
отдельных объектов культурного
наследия, перечень которых
устанавливается Правительством
Российской Федерации) органами
государственной власти субъектов
Российской Федерации, осуществляющими
полномочия в области сохранения,
использования, популяризации
и государственной охраны объектов
культурного наследия 
ФОРМА
Руководителю структурного
подразделения <1>
Органа охраны,
адрес
от "__" __________ 201_ г. N _________
ЗАЯВЛЕНИЕ <2>
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации федерального значения
Ремонт объекта культурного наследия
|
Заявитель
|
|
|
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)
|
|
|
ИНН
|
|
ОГРН/ОГРНИП
|
|
Адрес (место нахождения) заявителя:
|
|
(субъект Российской Федерации)
|
|
(город)
|
|
улица
|
д.
|
корп./стр.
|
офис/кв.
|
|
Почтовый адрес заявителя:
|
||||||||
|
(индекс)
|
(субъект Российской Федерации)
|
|||||||
|
(город)
|
|
улица
|
д.
|
корп./стр.
|
офис/кв.
|
|
Контактный телефон: (включая код города)
|
факс
|
|
Сайт/Эл. почта:
|
|
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:
|
Регистрационный номер
|
Дата выдачи
|
|
Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:
|
Наименование объекта культурного наследия:
|
|
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
|
|
(субъект Российской Федерации)
|
|
(город)
|
|
улица
|
д.
|
корп./стр.
|
офис/кв.
|
|
(указать перечень работ <3>)
|
|
Заказчиком работ является:
|
|
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))
|
|
Адрес места нахождения заказчика:
|
|
(Субъект Российской Федерации)
|
|
(город)
|
|
улица
|
д.
|
корп./стр.
|
офис/кв.
|
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить - "V"):
 |
выдать лично на руки <4>
|
|
|
направить по почте
|
|
|
направить на электронный адрес
|
Приложение: <5>
|
|
копия договора на проведение авторского надзора
|
в __ экз. на __ л.
|
|
|
копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора
|
в __ экз. на __ л.
|
|
|
копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия
|
в __ экз. на __ л.
|
|
|
проектная документация (рабочая) либо рабочие чертежи на проведение локальных ремонтных работ с ведомостью объемов таких работ
|
в __ экз. на __ л.
|
___________________ _____________ _______________________________
(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)
--------------------------------
<1> Наименование структурного подразделения.
<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
<3> Указывается конкретный вид работы в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.
<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
<5> Нужное отметить - "V".
