Приложение 6. Приказ Минюста РФ от 30.12.2005 N 258 "Об утверждении Инструкции об организации работы по социальному обеспечению сотрудников и их семей в уголовно-исполнительной системе" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.01.2006 N 7427)
Приложение 6.
Приложение N 6
к Инструкции 
Пенсионное дело N ______ УТВЕРЖДАЮ
Начальник ФЭУ
_____________________
"__" _________ 200__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА
В соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля
1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших
военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной
противопожарной службе, органах по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, органах и
учреждениях уголовно-исполнительной системы, и их семей"
__________________________________________________________________
(звание, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
должность и место службы пенсионера или кормильца)
число, месяц и год рождения ______________________________________
Приказом _________________________________________________________
(наименование органа (учреждения) УИС,
издавшего Приказ)
от "__" __________ 200_ г. N ____ уволен (исключен из списков) с
"__" ____________ 200_ г. по _____________________________________
(статья Федерального закона
(Положения) о службе и формулировка)
1. Выслуга лет:
в календарном исчислении _____________________
в льготном исчислении ________________________
общий трудовой стаж __________________________
2. _________________________ бюро МСЭ признан инвалидом ______
(наименование бюро МСЭ)
группы от ________________________________________________________
(причина инвалидности)
3. Смерть связана/не связана с ранением, контузией, увечьем
или заболеванием, полученным в период прохождения службы.
Члены семьи, которым назначена пенсия:
┌────────┬─────────┬────────┬─────────┬─────────┬───────────────┐ │Степень │Фамилия, │ Число, │Группа │ Сумма │ Отметки о │ │родства │ имя и │ месяц │инва- │ пенсии │ прекращении │ │ │отчество │ и год │лидности │ на │ выплаты │ │ │ │рождения│ │ каждого │ пенсии │ │ │ │ │ │ члена ├──────┬────────┤ │ │ │ │ │ семьи │ дата │причина │ ├────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │
Оборотная сторона первого листа
приложения N 6 к Инструкции
Размер денежного довольствия, учитываемого при исчислении пенсии:
- должностной оклад ________ руб. ________ коп.
- оклад по званию ________ руб. ________ коп.
- процентная надбавка за выслугу лет _____ руб. ____ коп.
- стоимость продовольственного пайка _____ руб. ____ коп.
Всего: _____ руб. ____ коп.
На основании статьи 40 Закона Российской Федерации от 12
февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц,
проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,
Государственной противопожарной службе, органах по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, органах и
учреждениях уголовно-исполнительной системы, и их семей"
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
назначить пенсию по случаю потери кормильца в размере ___________%
денежного довольствия в сумме _______ руб. ______ коп. в месяц.
С учетом предусмотренных Законом Российской Федерации от 12
февраля 1993 г. N 4468-1:
- надбавки инвалиду I группы (пенсионеру,
достигшему 80-летнего возраста, пенсионеру,
за которым требуется постоянный уход)
в соответствии с пунктом "а" статьи 17 ______ руб. _____ коп.
- надбавки в соответствии с частью второй
статьи 38 ______ руб. _____ коп.
- повышения пенсии в соответствии со
статьей 45, подпунктами "а", "б", "в",
"г", "д", "е", "ж", "з", "и", "к" ______ руб. _____ коп.
а также надбавки, предусмотренной Законом
Российской Федерации от
15 мая 1991 г. N 1244-1 ______ руб. _____ коп.
(нужное заполнить)
__________________________________________________________________
ПЕНСИЯ СОСТАВИТ _____ руб. _____ коп.
с учетом районного коэффициента _____ руб. _____ коп.
и подлежит выплате с "__" _________ 200_ г.
Ст. инспектор (инспектор) ________________________________________
Начальник пенсионного органа _____________________________________
Второй лист
приложения N 6 к Инструкции
СВЕДЕНИЯ
ОБ ИЗМЕНЕНИИ РАЗМЕРА ПЕНСИИ И ПРЕКРАЩЕНИИ
ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ
1. Пенсия ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
с "__" ___________ 200_ г. пересчитана ___________________________
__________________________________________________________________
(указать, в соответствии с какой статьей Закона)
и установлена в размере _________ руб. ______ коп.
2. Выплата пенсии прекращена _________________________________
(указать причину)
Ст. инспектор (инспектор) ________________________________________
Начальник пенсионного органа _____________________________________
Оборотная сторона второго листа
приложения N 6 к Инструкции
ОТМЕТКИ
О ВЫСЫЛКЕ В УЧРЕЖДЕНИЕ СБЕРБАНКА РАЗРЕШЕНИЙ НА ВЫПЛАТУ
ПЕНСИИ И ПОРУЧЕНИЙ НА ЕДИНОВРЕМЕННУЮ ВЫПЛАТУ
┌────┬──────┬─────────┬───────┬──────────┬──────────┬────────────┐ │ N │Дата │N разре- │На срок│ Сумма │ В какое │ Подпись │ │п/п │вы- │шений или├───┬───┤ пенсии в │учреждение│ сотрудника,│ │ │сылки │поручений│ с │по │месяц (или│Сбербанка │ выславшего │ │ │ │ │ │ │подлежащая│ высланы │ документы │ │ │ │ │ │ │выплате по│документы │ │ │ │ │ │ │ │поручению)│ │ │ ├────┼──────┼─────────┼───┼───┼──────────┼──────────┼────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├────┴──────┴─────────┼───┼───┼──────────┼──────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │
ОТМЕТКИ
О ПРОВЕРКЕ ПРАВИЛЬНОСТИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ
УЧРЕЖДЕНИЕМ СБЕРБАНКА
┌───┬──────┬──────┬───────┬────┬─────┬─────┬───────────┬─────────┐ │ N │N по- │ За │Подле- │Вы- │Недо-│Пере-│ N и даты │Подпись │ │п/п│руче- │какой │жало │пла-│пла- │пла- │ сообщений │сотруд- │ │ │ний и │период│выплате│чено│чено │чено │учреждению │ника, │ │ │лице- │ │ │ │ │ │Сбербанка о│произво- │ │ │вых │ │ │ │ │ │неправильно│дившего │ │ │счетов│ │ │ │ │ │выплаченных│проверку │ │ │ │ │ │ │ │ │ суммах │ │ ├───┼──────┼──────┼───────┼────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├───┼──────┼──────┼───────┼────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │