Приложение 4.
Приложение N 4
к Инструкции 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мной, ____________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество
______________________________________________, из личной беседы с
руководителя пенсионного органа)
гражданкой(ном) __________________________________________________
(фамилия, имя и отчество члена семьи пенсионера)
и предоставленных ею документов для назначения пенсии,
единовременного пособия за умершего(ую) "__" ________ 200_ г.
супруга(у) сотрудника (пенсионера) УИС ___________________________
(фамилия, имя
__________________________________________________________________
и отчество кормильца)
установлено:
1) Гражданин(ка) ____________ "__" _________ 19__ г. рождения,
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________
_________________________________________________________________,
(индекс, точный адрес, телефон)
состоял(а) в зарегистрированном браке с __________________________
и проживал(а) совместно (отдельно) с супругой(ом) на день ее (его)
смерти, вел(а) единое хозяйство.
От совместного брака имели детей:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, работы,
__________________________________________________________________
семейное положение, трудоспособность)
2) Родители:
Отец _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
__________________________________________________________________
местожительства)
Мать _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
__________________________________________________________________
местожительства)
С кем проживают родители, получают ли пенсию, размер _________
__________________________________________________________________
(оказывалась ли умершим помощь, были ли родители на иждивении
__________________________________________________________________
умершего, имеют ли право на пенсию, единовременное пособие,
__________________________________________________________________
имеют ли других детей и т.д.)
Ходатайствую о выплате пенсии, единовременного пособия
гражданке(у) ___________________ за умершего _____________________
(фамилия, и., о.) (дата смерти)
мужа (жену) ______________________________________________________
"__" __________ 200_ г. Руководитель пенсионного органа
Оборотная сторона
приложения N 4 к Инструкции
Выводы
В результате материального обследования установлено следующее:
супруги _____________ состояли в зарегистрированном браке с
___________ и по день смерти супруга(и) вели общее хозяйство и
проживали совместно.
Доход мужа составлял _______, доход жены ____________________.
Из вышеизложенного следует, что супруг(а)
- находился(ась) на полном содержании умершей(его) супруги(а);
- получал(а) от умершей(его) супруги(а) помощь, которая была для
него (нее) постоянным и основным источником дохода.
В соответствии со статьей 31 Закона Российской Федерации от 12
февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц,
проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,
Государственной противопожарной службе, органах по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, органах и
учреждениях уголовно-исполнительной системы, и их семей" супруг(а)
находился(ась) на иждивении супруги(а).
Начальник территориального органа ФСИН России ___________
