Приложение 3.
Приложение N 3
к Инструкции 
___________________________________
(наименование пенсионного органа)
от ________________________________
(родственное отношение
к сотруднику УИС,
___________________________________
пенсионеру, фамилия, имя,
отчество заявителя)
проживающего по адресу: ___________
___________________________________
(почтовый индекс, район, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ
Прошу назначить мне пенсию по случаю потери кормильца за
__________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество сотрудника УИС,
_________________________________________________________________,
пенсионера)
умершего (погибшего) "__" ___________ 200_ г., на следующих членов
семьи, находящихся на его иждивении: _____________________________
(родственное отношение,
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество и возраст членов семьи, имеют ли
__________________________________________________________________
инвалидность, находятся ли на полном гособеспечении,
__________________________________________________________________
а в отношении члена семьи, занятого уходом за детьми
__________________________________________________________________
до 14 лет, - работает или нет)
Одновременно сообщаю следующие сведения:
1. Семья ___________ получала (получает) пенсию ______________
(да, нет) (где, за кого,
__________________________________________________________________
на кого и в какое время)
2. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение
надбавок к пенсии по следующим основаниям ________________________
(указать, какие члены
__________________________________________________________________
семьи и по каким основаниям)
3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных
учреждений _______________________________________________________
4. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший
(погибший) ____________ имел других членов семьи: ________________
(да, нет) (указать, каких
__________________________________________________________________
членов семьи, место их жительства, какую помощь
оказывал им глава семьи)
Оборотная сторона
приложения N 3 к Инструкции
Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии
(пособия, надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права
на дальнейшее ее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в
пенсионный орган УИС по месту жительства.
К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ___________ 200_ г. _____________________
(подпись заявителя)
Заявление принято "__" ___________ 200_ г.
Предъявлен паспорт серии _____ N ________,
выданный _________________________________
______________________________________
(должность, звание, подпись, фамилия
______________________________________
сотрудника, принявшего заявление)
