Приложение 4. ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОПИСАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ, ФОРМУЛУ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ, ЧЕРТЕЖ(И), РЕФЕРАТ
Приложение N 4
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам 
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОПИСАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ, ФОРМУЛУ
ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ, ЧЕРТЕЖ(И), РЕФЕРАТ
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о внесении изменений в документы заявки: описание полезной модели, │ │ формулу полезной модели, чертеж(и), реферат │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │физического лица или наименование юридического лица (согласно │ │учредительному документу), место жительства или место нахождения с │ │указанием названия страны и ее кода) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу внести исправления и уточнения в следующие документы заявки: │ │┌─┐ │ ││ │ описание полезной модели │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ формулу полезной модели │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ чертеж(и) │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ реферат │ │└─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Указание видов документов, в которые вносятся исправления, характер │ │исправлений (с указанием номеров страниц, абзацев, строк в тексте │ │документов, указанием номера чертежа, подлежащих исправлению) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Пошлина по п. __ приложения к Положению о пошлинах уплачена │ │└─┘ │ │ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при │ │наличии) физического лица или наименование юридического лица) │ │ │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │ уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │ КИО │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной│ │пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение(я) к ходатайству: │чество│чество│ │ │экз. │стр. │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ заменяющие листы │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ описания полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ формулы полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ чертежа(ей) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ реферата │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │ │ │└─┘ пошлины │ │ │ │(представляется по собственной инициативе заявителя) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ дополнительные листы к настоящему ходатайству │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────┤ │Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│ │Приложение N 4
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формамФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОПИСАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ, ФОРМУЛУ
ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ, ЧЕРТЕЖ(И), РЕФЕРАТ┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о внесении изменений в документы заявки: описание полезной модели, │ │ формулу полезной модели, чертеж(и), реферат │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │физического лица или наименование юридического лица (согласно │ │учредительному документу), место жительства или место нахождения с │ │указанием названия страны и ее кода) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу внести исправления и уточнения в следующие документы заявки: │ │┌─┐ │ ││ │ описание полезной модели │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ формулу полезной модели │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ чертеж(и) │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ реферат │ │└─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Указание видов документов, в которые вносятся исправления, характер │ │исправлений (с указанием номеров страниц, абзацев, строк в тексте │ │документов, указанием номера чертежа, подлежащих исправлению) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Пошлина по п. __ приложения к Положению о пошлинах уплачена │ │└─┘ │ │ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при │ │наличии) физического лица или наименование юридического лица) │ │ │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │ уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │ КИО │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной│ │пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение(я) к ходатайству: │чество│чество│ │ │экз. │стр. │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ заменяющие листы │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ описания полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ формулы полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ чертежа(ей) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ реферата │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │ │ │└─┘ пошлины │ │ │ │(представляется по собственной инициативе заявителя) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ дополнительные листы к настоящему ходатайству │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────┤ │Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│ │Приложение N 4
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формамФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОПИСАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ, ФОРМУЛУ
ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ, ЧЕРТЕЖ(И), РЕФЕРАТ┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о внесении изменений в документы заявки: описание полезной модели, │ │ формулу полезной модели, чертеж(и), реферат │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │физического лица или наименование юридического лица (согласно │ │учредительному документу), место жительства или место нахождения с │ │указанием названия страны и ее кода) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу внести исправления и уточнения в следующие документы заявки: │ │┌─┐ │ ││ │ описание полезной модели │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ формулу полезной модели │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ чертеж(и) │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ реферат │ │└─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Указание видов документов, в которые вносятся исправления, характер │ │исправлений (с указанием номеров страниц, абзацев, строк в тексте │ │документов, указанием номера чертежа, подлежащих исправлению) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Пошлина по п. __ приложения к Положению о пошлинах уплачена │ │└─┘ │ │ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при │ │наличии) физического лица или наименование юридического лица) │ │ │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │ уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │ КИО │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной│ │пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение(я) к ходатайству: │чество│чество│ │ │экз. │стр. │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ заменяющие листы │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ описания полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ формулы полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ чертежа(ей) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ реферата │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │ │ │└─┘ пошлины │ │ │ │(представляется по собственной инициативе заявителя) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ дополнительные листы к настоящему ходатайству │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────┤ │Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│ │Приложение N 4
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формамФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОПИСАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ, ФОРМУЛУ
ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ, ЧЕРТЕЖ(И), РЕФЕРАТ┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о внесении изменений в документы заявки: описание полезной модели, │ │ формулу полезной модели, чертеж(и), реферат │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │физического лица или наименование юридического лица (согласно │ │учредительному документу), место жительства или место нахождения с │ │указанием названия страны и ее кода) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу внести исправления и уточнения в следующие документы заявки: │ │┌─┐ │ ││ │ описание полезной модели │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ формулу полезной модели │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ чертеж(и) │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ реферат │ │└─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Указание видов документов, в которые вносятся исправления, характер │ │исправлений (с указанием номеров страниц, абзацев, строк в тексте │ │документов, указанием номера чертежа, подлежащих исправлению) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Пошлина по п. __ приложения к Положению о пошлинах уплачена │ │└─┘ │ │ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при │ │наличии) физического лица или наименование юридического лица) │ │ │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │ уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │ КИО │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной│ │пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение(я) к ходатайству: │чество│чество│ │ │экз. │стр. │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ заменяющие листы │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ описания полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ формулы полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ чертежа(ей) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ реферата │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │ │ │└─┘ пошлины │ │ │ │(представляется по собственной инициативе заявителя) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ дополнительные листы к настоящему ходатайству │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────┤ │Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│ │статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных│ │данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности│ │осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных│ │данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для│ │предоставления государственной услуги. │ │ │ │Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеется согласие субъекта│ │персональных данных, указанного в ходатайстве (за исключением согласия│ │представителя), на обработку его персональных данных, приведенных в│ │настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной│ │собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласие│ │оформлено в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля│ │2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". │ │(Заполняется только заявителями по российским заявкам). │ │ │ │Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│ │ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно│ │ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в│ │сети "Интернет". │ │ │ │Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем│ │ходатайстве. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись │ │ │ │Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или│ │представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи│ │(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или│ │иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее│ │наличии). │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘