Приложение 5. ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИЕ В СВЯЗИ С ИЗМЕНЕНИЕМ ИМЕНИ АВТОРА, ИМЕНИ ИЛИ НАИМЕНОВАНИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ, ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ, АДРЕСА
Приложение N 5
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам 
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИЕ В СВЯЗИ С ИЗМЕНЕНИЕМ
ИМЕНИ АВТОРА, ИМЕНИ ИЛИ НАИМЕНОВАНИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ,
ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ, АДРЕСА
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о внесении изменений в заявление о выдаче патента │ │ в связи изменением имени автора, имени или наименования заявителя, │ │ представителя заявителя, адреса │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │физического лица или наименование юридического лица (согласно │ │учредительному документу), место жительства или место нахождения, │ │название страны и ее код) │ │ОГРН _________________________ ИНН _________________________ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу внести изменения в заявление о выдаче патента, связанные с │ │изменением │ │┌─┐ │ ││ │ имени автора │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ имени или наименования заявителя │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ имени представителя заявителя │ │└─┘ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ адреса: │ │ места жительства или места нахождения заявителя │ │└─┘ └─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ места жительства автора │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ для переписки │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ представителя заявителя │ │└─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Сведения, которые следует изменить: │ │ │ │Сведения в измененном виде: │ │ │ │Причины внесения изменений: │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение(я) к ходатайству: │чество │чество │ │ │экз. │стр. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ заменяющие листы заявления о выдаче патента │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ документ, подтверждающий изменение имени физического │ │ │ │└─┘ лица (автора и (или) заявителя и (или) │ │ │ │представителя) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ дополнительные листы к настоящему ходатайству │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤ │Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│ │Приложение N 5
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формамФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИЕ В СВЯЗИ С ИЗМЕНЕНИЕМ
ИМЕНИ АВТОРА, ИМЕНИ ИЛИ НАИМЕНОВАНИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ,
ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ, АДРЕСА┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о внесении изменений в заявление о выдаче патента │ │ в связи изменением имени автора, имени или наименования заявителя, │ │ представителя заявителя, адреса │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │физического лица или наименование юридического лица (согласно │ │учредительному документу), место жительства или место нахождения, │ │название страны и ее код) │ │ОГРН _________________________ ИНН _________________________ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу внести изменения в заявление о выдаче патента, связанные с │ │изменением │ │┌─┐ │ ││ │ имени автора │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ имени или наименования заявителя │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ имени представителя заявителя │ │└─┘ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ адреса: │ │ места жительства или места нахождения заявителя │ │└─┘ └─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ места жительства автора │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ для переписки │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ представителя заявителя │ │└─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Сведения, которые следует изменить: │ │ │ │Сведения в измененном виде: │ │ │ │Причины внесения изменений: │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение(я) к ходатайству: │чество │чество │ │ │экз. │стр. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ заменяющие листы заявления о выдаче патента │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ документ, подтверждающий изменение имени физического │ │ │ │└─┘ лица (автора и (или) заявителя и (или) │ │ │ │представителя) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ дополнительные листы к настоящему ходатайству │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤ │Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│ │Приложение N 5
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формамФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИЕ В СВЯЗИ С ИЗМЕНЕНИЕМ
ИМЕНИ АВТОРА, ИМЕНИ ИЛИ НАИМЕНОВАНИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ,
ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ, АДРЕСА┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о внесении изменений в заявление о выдаче патента │ │ в связи изменением имени автора, имени или наименования заявителя, │ │ представителя заявителя, адреса │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │физического лица или наименование юридического лица (согласно │ │учредительному документу), место жительства или место нахождения, │ │название страны и ее код) │ │ОГРН _________________________ ИНН _________________________ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу внести изменения в заявление о выдаче патента, связанные с │ │изменением │ │┌─┐ │ ││ │ имени автора │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ имени или наименования заявителя │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ имени представителя заявителя │ │└─┘ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ адреса: │ │ места жительства или места нахождения заявителя │ │└─┘ └─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ места жительства автора │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ для переписки │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ представителя заявителя │ │└─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Сведения, которые следует изменить: │ │ │ │Сведения в измененном виде: │ │ │ │Причины внесения изменений: │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение(я) к ходатайству: │чество │чество │ │ │экз. │стр. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ заменяющие листы заявления о выдаче патента │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ документ, подтверждающий изменение имени физического │ │ │ │└─┘ лица (автора и (или) заявителя и (или) │ │ │ │представителя) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ дополнительные листы к настоящему ходатайству │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤ │Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│ │Приложение N 5
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формамФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИЕ В СВЯЗИ С ИЗМЕНЕНИЕМ
ИМЕНИ АВТОРА, ИМЕНИ ИЛИ НАИМЕНОВАНИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ,
ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ, АДРЕСА┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о внесении изменений в заявление о выдаче патента │ │ в связи изменением имени автора, имени или наименования заявителя, │ │ представителя заявителя, адреса │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │физического лица или наименование юридического лица (согласно │ │учредительному документу), место жительства или место нахождения, │ │название страны и ее код) │ │ОГРН _________________________ ИНН _________________________ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу внести изменения в заявление о выдаче патента, связанные с │ │изменением │ │┌─┐ │ ││ │ имени автора │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ имени или наименования заявителя │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ имени представителя заявителя │ │└─┘ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ адреса: │ │ места жительства или места нахождения заявителя │ │└─┘ └─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ места жительства автора │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ для переписки │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ представителя заявителя │ │└─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Сведения, которые следует изменить: │ │ │ │Сведения в измененном виде: │ │ │ │Причины внесения изменений: │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение(я) к ходатайству: │чество │чество │ │ │экз. │стр. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ заменяющие листы заявления о выдаче патента │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ документ, подтверждающий изменение имени физического │ │ │ │└─┘ лица (автора и (или) заявителя и (или) │ │ │ │представителя) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ дополнительные листы к настоящему ходатайству │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤ │Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│ │статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных│ │данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности│ │осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных│ │данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для│ │предоставления государственной услуги. │ │ │ │Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия авторов и других│ │субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением│ │согласия представителя), на обработку их персональных данных,│ │приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по│ │интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной│ │услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального│ │закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". │ │(Заполняется только заявителями по российским заявкам). │ │ │ │Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│ │ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно│ │ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в│ │сети "Интернет". │ │ │ │Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем│ │ходатайстве. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись │ │ │ │Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или│ │представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи│ │(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или│ │иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее│ │наличии). │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘