Приложение 15. ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ЗАЧЕТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ, ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ
Приложение N 15
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам 
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ЗАЧЕТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ, ИЛИ ИЗЛИШНЕ
УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной │ │ суммы патентной пошлины │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │(номер заявки, по которой необходимо произвести зачет средств) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю неизвестен регистрационный номер заявки, по │ │которой необходимо произвести зачет средств) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)│ │физического лица или наименование юридического лица (согласно│ │учредительному документу), место жительства или место нахождения с│ │указанием названия страны и ее кода) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Плательщик (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического │ │лица или наименование юридического лица) │ │ │ │Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату │ │пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │ КИО │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика│ │ ________________________________________ │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины │ │за _____________________________________________________________________,│ │ (указать наименование юридически значимого действия, за которое следует │ │ учесть ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер пункта приложения к │ │ Положению о пошлинах) │ │средства, поступившие в уплату патентной пошлины (излишне уплаченную│ │сумму патентной пошлины): │ │в размере __________ руб. по платежному документу N ______ от ________. │ │Указанная сумма ранее была уплачена │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ по заявке N ______________ │ │ по патенту N ___________ │ │└─┘ └─┘ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ по свидетельству N ________ │ │ по заявлению о │ │ └─┘ └─┘ переходе/предоставлении права │ │ ┌─┐ N _____________ │ │ │ │ ______________________________________________________ │ │ └─┘ │ │ (указать название изобретения, полезной модели, промышленного │ │ образца, наименования места происхождения товара или краткое │ │ описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки │ │ не был присвоен при уплате пошлины) │ │за _________________________________________________________________ │ │ (указать наименование действия, за которое была уплачена │ │ патентная пошлина) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Адрес для переписки │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение к ходатайству: │чество │чество │ │ │экз. │стр. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия платежного документа N от │ │ │ │└─┘ │ │ │ │(представляется по собственной инициативе плательщика) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ ├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤ │Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│ │Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│ │Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│ │обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в│ │ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│ │государственной услуги. │ │ │ │Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│ │ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно│ │ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в│ │сети "Интернет". │ │ │ │Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем│ │ходатайстве. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись плательщика │ │ │ │Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика,│ │дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись│ │руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется│ │печатью при ее наличии). │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
