Приложение 16. ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ
Приложение N 16
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам 
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ
ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины │ │ или излишне уплаченной суммы патентной пошлины │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Плательщик (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического│ │лица или наименование юридического лица (согласно учредительному│ │документу), место жительства или место нахождения плательщика с│ │указанием названия страны и ее кода) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │СНИЛС ИНН │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Дата рождения │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Документ, удостоверяющий личность: серия N │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Кем выдан │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Дата выдачи │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере ___ руб.│ │ │ │ по платежному документу N ________________ от ______________ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ по заявке N ________ │ │ по патенту N __________ │ │└─┘ └─┘ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ по свидетельству N ______ │ │ по заявлению о │ │└─┘ └─┘ переходе/предоставлении права │ │┌─┐ N _________ │ ││ │ _________________________________________________________________ │ │└─┘ (указать название изобретения, полезной модели, промышленного │ │ образца, наименования места происхождения товара или краткое │ │ описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не │ │ был присвоен при уплате пошлины) │ │ │ │ Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина│ │ ___________________________________________________________________│ │ │ │ Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N ____________________│ │ Банк получателя _____________________________________________________│ │ (полное наименование банка) │ │ ___________________________________________________________________│ │ Адрес банка _________________________________________________________│ │ Корреспондентский счет ______________________________________________│ │ БИК _________________________________________________________________│ │ ИНН _________________________________________________________________│ │ Расчетный счет ______________________________________________________│ │ Получатель __________________________________________________________│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение(я) к ходатайству: │чество │чество │ │ │экз. │листов │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ платежный документ N от │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа): │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤ │Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│ │Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│ │Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│ │обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в│ │ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│ │государственной услуги. │ │ │ │Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│ │ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно│ │ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в│ │сети "Интернет". │ │ │ │Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем│ │ходатайстве. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись │ │ │ │Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика,│ │дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись│ │руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется│ │печатью при ее наличии). │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
