Приложение 14. ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВА НА ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ УПЛАТЫ ПОШЛИНЫ ИЛИ НА УПЛАТУ ПОШЛИНЫ В УМЕНЬШЕННОМ РАЗМЕРЕ
Приложение N 14
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам 
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВА НА ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ УПЛАТЫ ПОШЛИНЫ
ИЛИ НА УПЛАТУ ПОШЛИНЫ В УМЕНЬШЕННОМ РАЗМЕРЕ
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о предоставлении права на освобождение от уплаты пошлины или на уплату │ │ пошлины в уменьшенном размере │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │физического лица или наименование юридического лица (согласно │ │учредительному документу), место жительства или место нахождения с │ │указанием названия страны и ее кода) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Прошу предоставить право на освобождение от уплаты пошлины │ │└─┘ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ за регистрацию полезной модели и выдачу патента на полезную модель│ │ └─┘ (подпункт __ приложения к Положению о пошлинах) │ │ │ │ Заявитель (указать статус) │ │ ┌─┐ │ │ │ │ ветеран Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий на│ │ └─┘ территории СССР, на территории Российской Федерации и на│ │территориях других государств (далее - ветераны боевых действий),│ │являющийся единственным автором полезной модели │ │ ┌─┐ │ │ │ │ коллектив авторов, каждый из которых является ветераном Великой│ │ └─┘ Отечественной войны, ветераном боевых действий │ │ │ │┌─┐ │ ││ │ Прошу предоставить право на уплату пошлины в уменьшенном размере │ │└─┘ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ за регистрацию полезной модели и выдачу патента на полезную модель│ │ └─┘ (подпункт __ приложения к Положению о пошлинах) │ │ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ в размере 20 процентов установленного размера │ │ └─┘ │ │ Заявитель (указать статус): │ │ ┌─┐ │ │ │ │ единственный автор полезной модели │ │ └─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ инвалид │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ пенсионер, получающий трудовую пенсию по старости │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ обучающийся в организации, осуществляющей образовательную│ │└─┘ деятельность и имеющей государственную аккредитацию по│ │соответствующей образовательной программе │ │ ┌─┐ │ │ │ │ научный работник или научно-педагогический работник в возрасте до│ │ └─┘ 35 лет образовательной организации высшего образования или научной│ │организации, для которого указанное место работы является основным │ │ ┌─┐ │ │ │ │ коллектив авторов, каждый из которых соответствует хотя бы одному│ │ └─┘ из следующих критериев: инвалид и (или) пенсионер, получающий│ │трудовую пенсию по старости, либо обучающийся в организации,│ │осуществляющей образовательную деятельность и имеющей государственную│ │аккредитацию по соответствующей образовательной программе │ │ │ │┌─┐ │ ││ │ в размере 50 процентов установленного размера │ │└─┘ │ │ Заявитель (указать статус) │ │ ┌─┐ │ │ │ │ единственный автор полезной модели │ │ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ субъект малого предпринимательства. │ │ └─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ Подтверждаю соответствие критериям субъекта малого│ │└─┘ предпринимательства, предусмотренным Федеральным законом от│ │18.10.2007 N 230-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в│ │Российской Федерации", ниже приведенными сведениями: │ │ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов│ │ └─┘ Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных│ │юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных│ │организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических│ │лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства, в уставном│ │(складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого предпринимательства│ │составляет, (в %) ____________________________________________________ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ средняя численность работников, (чел.) ___________________ │ │ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета│ │ └─┘ налога на добавленную стоимость или балансовой стоимости│ │активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)│ │составляет, (тыс. руб.) ______________________________ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение(я) к ходатайству: │чество │чество │ │ │экз. │стр. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ документ, содержащий сведения о произведенной уплате │ │ │ │└─┘ патентной пошлины в уменьшенном размере (прилагается │ │ │ │по инициативе заявителя, патентообладателя) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ заверенная копия удостоверения ветерана Великой │ │ │ │└─┘ Отечественной войны или ветерана боевых действий │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ заверенная копия справки медико-социальной │ │ │ │└─┘ экспертизы │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ заверенная копия пенсионного удостоверения │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ заверенная справка с основного места работы │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документа, удостоверяющего личность │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ документ об образовании, выданный образовательным │ │ │ │└─┘ учреждением │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ документы, подтверждающие статус субъекта малого │ │ │ │└─┘ предпринимательства │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤ │Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│ │статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О│ │персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной│ │собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов│ │персональных данных, указанных в ходатайстве и прилагаемых документах, в│ │целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. │ │(Заполняется только заявителями по российским заявкам). │ │ │ │Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│ │ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно│ │ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в│ │сети "Интернет". │ │ │ │Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем│ │ходатайстве. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись │ │ │ │Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или│ │представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи│ │(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или│ │иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее│ │наличии). │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
