Приложение 13. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕОБРАЗОВАНИИ ЗАЯВКИ НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ В ЗАЯВКУ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ, ПРОМЫШЛЕННЫЙ ОБРАЗЕЦ
Приложение N 13
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕОБРАЗОВАНИИ ЗАЯВКИ НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ В ЗАЯВКУ
НА ИЗОБРЕТЕНИЕ, ПРОМЫШЛЕННЫЙ ОБРАЗЕЦ
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ЗАЯВЛЕНИЕ │ │ о преобразовании заявки на полезную модель в заявку │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ на │ │ изобретение │ │ промышленный образец │ │ └─┘ └─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │физического лица или наименование юридического лица (согласно │ │учредительному документу), место жительства или место нахождения с │ │указанием названия страны и ее кода) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу преобразовать заявку на полезную модель в заявку на │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ изобретение │ │ промышленный образец в соответствии со статьей │ │└─┘ └─┘ │ │1379 Кодекса │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Пошлина по п. __ приложения к Положению о пошлинах уплачена │ │└─┘ │ │ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при │ │наличии) физического лица или наименование юридического лица) │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │ уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │ КИО │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение к заявлению: │чество │чество │ │ │экз. │стр. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ заявление о выдаче патента Российской Федерации на │ │ │ │└─┘ │ │ │ │┌─┐ ┌─┐ │ │ │ ││ │ изобретение │ │ промышленный образец │ │ │ │└─┘ └─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ доверенность │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤ │Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│ │статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О│ │персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной│ │собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов│ │персональных данных, указанных в заявлении и прилагаемых документах, в│ │целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. │ │ │ │Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия субъектов│ │персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия│ │представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в│ │настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной│ │собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласие│ │оформлено в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля│ │2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". │ │(Заполняется только заявителями по российским заявкам). │ │ │ │Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│ │заявлению, в том числе о направленных заявителю документах, можно│ │ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в│ │сети "Интернет". │ │ │ │Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем│ │заявлении. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись │ │ │ │Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или│ │представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи│ │(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или│ │иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее│ │наличии). │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
