Приложение 12. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТЗЫВЕ ЗАЯВКИ
Приложение N 12
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТЗЫВЕ ЗАЯВКИ
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявление │ │ об отзыве заявки │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Название полезной модели │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)│ │физического лица или наименование юридического лица (согласно│ │учредительному документу), место жительства или место нахождения с│ │указанием названия страны и ее кода) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу считать заявку отозванной │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤ │ │Коли- │Коли- │ │Приложение к заявлению: │чество │чество │ │ │экз. │стр. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ доверенность, выданная представителю, в том числе │ │ │ │└─┘ являющемуся патентным поверенным (представляется, │ │ │ │если она не была представлена ранее) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤ │Мне известны последствия отзыва заявки: │ │- заявка приобретает статус отозванной с даты поступления заявления; │ │- рассмотрение заявки прекращается после направления решения об отзыве │ │заявки; │ │- права заявителя не могут основываться на этой заявке; │ │- просьба заявителя считать его заявление об отзыве недействительным, │ │поступившая после направления заявителю решения об удовлетворении │ │заявления заявителя об отзыве заявки, не может быть удовлетворена │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│ │заявлению, в том числе о направленных заявителю документах, можно│ │ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в│ │сети "Интернет". │ │ │ │Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем│ │заявлении. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись │ │ │ │Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или│ │представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи│ │(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или│ │иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее│ │наличии). │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
