Приложение 3. ФОРМА ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Приложение N 3
к Правилам составления документов,
являющихся основанием для осуществления
юридически значимых действий
по государственной регистрации
топологии интегральной
микросхемы, и их формам 
ФОРМА
ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
Название интегральной микросхемы с регистрируемой топологией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N заявки _________________________________________________________
(указывается при наличии регистрационного номера заявки)
Согласие на обработку персональных данных
Ф.И.О. субъекта персональных данных ___________________________________
Адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата
его выдачи и выдавший орган _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных,
предусмотренную частью 3 Приложение N 3
к Правилам составления документов,
являющихся основанием для осуществления
юридически значимых действий
по государственной регистрации
топологии интегральной
микросхемы, и их формам
ФОРМА
ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
Название интегральной микросхемы с регистрируемой топологией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N заявки _________________________________________________________
(указывается при наличии регистрационного номера заявки)
Согласие на обработку персональных данных
Ф.И.О. субъекта персональных данных ___________________________________
Адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата
его выдачи и выдавший орган _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных,
предусмотренную частью 3 Приложение N 3
к Правилам составления документов,
являющихся основанием для осуществления
юридически значимых действий
по государственной регистрации
топологии интегральной
микросхемы, и их формам
ФОРМА
ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
Название интегральной микросхемы с регистрируемой топологией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N заявки _________________________________________________________
(указывается при наличии регистрационного номера заявки)
Согласие на обработку персональных данных
Ф.И.О. субъекта персональных данных ___________________________________
Адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата
его выдачи и выдавший орган _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных,
предусмотренную частью 3 Приложение N 3
к Правилам составления документов,
являющихся основанием для осуществления
юридически значимых действий
по государственной регистрации
топологии интегральной
микросхемы, и их формам
ФОРМА
ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
Название интегральной микросхемы с регистрируемой топологией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N заявки _________________________________________________________
(указывается при наличии регистрационного номера заявки)
Согласие на обработку персональных данных
Ф.И.О. субъекта персональных данных ___________________________________
Адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата
его выдачи и выдавший орган _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных,
предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления Федеральной
службой по интеллектуальной собственности государственной услуги в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных
данных Федеральная служба по интеллектуальной собственности вправе
продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии
с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 , пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27
июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Подпись /______________________________________ / Дата _____________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
