Приложение 4. ФОРМА ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО СОГЛАСИЕ НА УКАЗАНИЕ СВЕДЕНИЙ ОБ АВТОРЕ В ЗАЯВЛЕНИИ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ
Приложение N 4
к Правилам составления документов,
являющихся основанием для осуществления
юридически значимых действий
по государственной регистрации
топологии интегральной
микросхемы, и их формам 
ФОРМА
ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО СОГЛАСИЕ НА УКАЗАНИЕ СВЕДЕНИЙ
ОБ АВТОРЕ В ЗАЯВЛЕНИИ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ
|
Дата поступления
|
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
|
|||
|
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)
|
||||
|
Согласие на указание сведений об авторе в заявлении о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы
|
||||
|
Заявка N ___________________________________________________
(указывается при наличии регистрационного номера заявки)
|
||||
|
на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы
|
||||
|
Название: ________________________________________________________
|
||||
|
________________________________________________________________________
(указывается в соответствии с графой 1 заявления о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы)
|
||||
|
Правообладатель (и) (заявитель (и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства физического лица, наименование, место нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
|
||||
|
Подтверждаю согласие на указание обо мне, как авторе, следующих сведений в графе 5А заявления на государственную регистрацию данной топологии интегральной микросхемы
|
||||
|
5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
|
||||
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
|
||||
|
Дата рождения: число:
|
месяц:
|
год:
|
Гражданство:
|
|
|
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект.
|
||||
|
Место постоянного жительства, включая указание страны:
|
||||
|
Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:
|
||||
|
Подпись автора:
|
||||
|
Подпись должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов.
|
||||
|
Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
|
||||
|
(От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати.
Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и даты подписания заявления.)
|
||||
