Приложение 2. ПРАВИЛА СОСТАВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ДЕЙСТВИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ, И ИХ ФОРМЫ

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ номер заявки

_____________________

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

Представляя указанные ниже документы, заявитель подтверждает отсутствие в представленном на регистрацию объекте сведений, составляющих государственную тайну, и предоставляет Роспатенту право на воспроизведение материалов, идентифицирующих регистрируемый объект, на бумажном носителе и путем записи на электронном носителе, в том числе записи в память ЭВМ, в целях, необходимых для предоставления государственной услуги.

1. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С РЕГИСТРИРУЕМОЙ ТОПОЛОГИЕЙ (Указанное в пункте 1 Заявления):

2. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И) ОГРН: ___________ ИНН: _________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность: __________ СНИЛС: ___________

(Указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и место жительства (для физического лица) или наименование юридического лица (согласно учредительным документам) и место нахождения (для юридического лица), включая название страны. Данные о месте жительства автора(ов)-заявителя(ей) приводятся в графе 5А)

регистрируемый объект создан за счет средств федерального бюджета

Указанное лицо является:

государственным заказчиком

муниципальным заказчиком,

исполнитель работ:

исполнителем работ по

государственному контракту

муниципальному контракту,

заказчик работ:

Контракт от: __ _____ 20__

N ____________________

Всего правообладателей: ______

(заполняется только в случае создания топологии по государственному или муниципальному контракту)

5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Дата рождения: число:

месяц:

год:

Гражданство:

Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект.

Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Дата рождения: число:

месяц:

год:

Гражданство:

Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект.

Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Дата рождения: число:

месяц:

год:

Гражданство:

Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект

Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Дата рождения: число:

месяц:

год:

Гражданство:

Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект

Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к пункту 5А Заявления):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Дата рождения: число:

месяц:

год:

Гражданство:

Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект

Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

Дополнение к пункту N ____________ заявления

Дополнение к пункту N ____________ заявления

Дополнение к пункту N ____________ заявления

Дополнение к пункту N ____________ заявления

10. ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) (ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ(ЕЙ)

(От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, и скрепляется печатью юридического лица при наличии печати.

Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и указана дата подписания заявления.

Правообладатели - физические лица подтверждают согласие с обработкой указанных в данном заявлении персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект)