Приложение 16. ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ
Приложение N 16
к Правилам 
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ
ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой по│интеллектуальной собственности) │ ├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины, │ │ или излишне уплаченной суммы патентной пошлины │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Плательщик │ │(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)│ │физического лица или наименование юридического лица (согласно│ │учредительному документу), место жительства или место нахождения с│ │указанием наименования и кода страны) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │СНИЛС ИНН │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Дата рождения │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Паспорт: серия N │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Кем выдан: │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Дата выдачи: │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере ___ руб.│ │по платежному документу N ______________ от _________________ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ по заявке N _____________ │ │ по патенту N ______________ │ │ └─┘ └─┘ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ по свидетельству N ______ │ │ по заявлению о переходе/ │ │ └─┘ └─┘ предоставлении права N _______ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ └─┘ ___________________________________________________________________│ │ (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, │ │ наименования места происхождения товара или краткое описание товарного │ │ знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате│ │ пошлины) │ │ │ │ Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина│ │ _______________________________________________________________________│ │ │ │ Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N ______________________│ │ Банк получателя _______________________________________________________│ │ (полное наименование банка) │ │ _____________________________________________________________________│ │ Адрес банка ___________________________________________________________│ │ Корреспондентский счет ________________________________________________│ │ БИК ___________________________________________________________________│ │ ИНН ____________________________ │ │ Расчетный счет ________________________________________________________│ │ Получатель ____________________________________________________________│ │ _____________________________________________________________________│ ├───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────┤ │ Приложение(я) к ходатайству │Количество│Количество│ │ │ экз. │ стр. │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ платежный документ N от │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование │ │ │ │└─┘ документа) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────────┤ │Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│ │Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│ │Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│ │обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в│ │ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│ │государственной услуги. │ │ │ │Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│ │том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│ │сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет. │ │ │ │Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем│ │ходатайстве. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись │ │ │ │Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика с│ │указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц),│ │дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись│ │руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при│ │наличии). │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
