Приложение 15. ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ЗАЧЕТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ, ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ
Приложение N 15
к Правилам 
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ЗАЧЕТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ,
ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой по│интеллектуальной собственности) │ ├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, │ │ или излишне уплаченной суммы патентной пошлины │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Название промышленного образца │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки, по│ │которой необходимо произвести зачет средств) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель │ │(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)│ │физического лица или наименование юридического лица (согласно│ │учредительному документу), место жительства или место нахождения с│ │указанием наименования и кода страны) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Плательщик (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)│ │физического лица или наименование юридического лица) │ │ │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │ КИО │ │ │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу зачесть в качестве оплаты пошлины │ │за _____________________________________________________________________,│ │ (указать наименование юридически значимого действия, за которое следует │ │ учесть ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер пункта приложения к │ │ Положению о пошлинах) │ │средства, поступившие в уплату патентной пошлины (излишне уплаченную│ │сумму патентной пошлины): в размере ________ руб. по платежному документу│ │от ______________ N _______. │ │ │ │Указанная сумма ранее была уплачена │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ по заявке N ____________ │ │ по патенту N ______________ │ │ └─┘ └─┘ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ по свидетельству N _____ │ │ по заявлению о переходе/ │ │ └─┘ └─┘ (предоставлении) права N _________ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ └─┘ ___________________________________________________________________│ │ (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, │ │ наименования места происхождения товара или краткое описание товарного │ │ знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате│ │ пошлины) │ │за ______________________________________________________________________│ │ (указать наименование действия, за которое была уплачена патентная │ │ пошлина) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Адрес для переписки │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────┤ │ Приложение к ходатайству │Количество│Количество│ │ │ экз. │ стр. │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ копия платежного документа от N │ │ │ ││ │ (представляется по собственной инициативе │ │ │ │└─┘ плательщика) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────────┤ │Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│ │Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│ │Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│ │обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в│ │ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│ │государственной услуги, │ │ │ │Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│ │том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│ │сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет. │ │ │ │Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем│ │ходатайстве. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись плательщика │ │ │ │Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика с│ │указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц),│ │дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись│ │руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при│ │наличии). │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
