Приложение 17. ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ПАТЕНТА
Приложение N 17
к Правилам 
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ПАТЕНТА
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой по│интеллектуальной собственности) │ ├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ЗАЯВЛЕНИЕ │ │ о выдаче дубликата патента на промышленный образец │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N патента │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Название промышленного образца │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер патента) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Патентообладатель(и) │ │(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)│ │физического лица или наименование юридического лица (согласно│ │учредительному документу), место жительства или место нахождения с│ │указанием наименования и кода страны) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу (просим) выдать дубликат патента на промышленный образец │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │Причина выдачи дубликата патента │ │ порча │ │ утрата │ │ └─┘ └─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Адрес для высылки дубликата │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Пошлина по пункту __ приложения к Положению о пошлинах уплачена │ │└─┘ │ │ Сведения о плательщике (указываются фамилия, имя, отчество │ │(последнее - при наличии) физического лица или наименование юридического │ │лица) │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │ КИО │ │ │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │ ├───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────┤ │ Приложение к заявлению │Количество│Количество│ │ │ экз. │ стр. │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ доверенность │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ копия документа, подтверждающего уплату │ │ │ ││ │ патентной пошлины (представляется по │ │ │ │└─┘ собственной инициативе заявителя) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование │ │ │ │└─┘ документа) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────────┤ │Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│ │Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│ │Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│ │обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в│ │ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│ │государственной услуги. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
