Приложение 5. Форма

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
маломерных судов, используемых
в некоммерческих целях,
утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 N 566

Форма

                                    В _____________________________________
                                      (полное наименование ГИМС МЧС России)
                                    _______________________________________
                                    от ____________________________________
                                    _______________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)/
                                        наименование юридического лица)

                                 Заявление

    Прошу  исключить  из реестра маломерных судов судно с идентификационным
номером __________________________________________________________________.
    N  регистрационной  записи  о  государственной  регистрации маломерного
судна в реестре маломерных судов _________________________________________.

    К заявлению прилагается:
    документ,    подтверждающий    право    уполномоченного   представителя
действовать от имени заявителя (при наличии), _____________________________
                                                       (реквизиты)
__________________________________________________________________________;
    судовой билет: серия _________, N ____________;
    документ,  подтверждающий  основания  для  исключения  судна из реестра
маломерных судов, _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Уведомления   о   ходе   предоставления  государственной  услуги  прошу
направлять на (отметить нужное):
┌─┐
│ │ номер телефона;
└─┘
┌─┐
│ │ адрес электронной почты.
└─┘
    Результат   предоставления   государственной   услуги  прошу  (отметить
нужное):
┌─┐
│ │ выдать на бумажном носителе;
└─┘
┌─┐
│ │  направить в форме электронного документа.
└─┘
    Способ   получения  результата  предоставления  государственной  услуги
(выбирается  в  случае  получения результата предоставления государственной
услуги на бумажном носителе):
┌─┐
│ │ в  Многофункциональном  центре  (выбирается в случае подачи заявления в
└─┘ Многофункциональный центр);
┌─┐
│ │ в  ГИМС  МЧС  России,  осуществляющей  предоставление   государственной
└─┘ услуги.

Подпись заявителя ___________                           ___________________
дата "__" ______________ 20__                           (инициалы, фамилия)