Приложение 4. Форма
Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
маломерных судов, используемых
в некоммерческих целях,
утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 N 566
В _____________________________________ (полное наименование ГИМС МЧС России) _______________________________________ от ____________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)/ наименование юридического лица) Заявление Прошу (отметить нужное): ┌─┐ │ │ зарегистрировать в реестре маломерных судов ограничение └─┘ (обременение), ┌─┐ │ │ снять в реестре маломерных судов ограничение (обременение) └─┘ прав на судно с идентификационным номером __________________, принадлежащее ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица) __________________________________________________________________________. N регистрационной записи о государственной регистрации маломерного судна в реестре маломерных судов _________________________________________. Документ, устанавливающий (снимающий) ограничение (обременение) прав на маломерное судно в соответствии с законодательством Российской Федерации: ___________________________________________________________________________ (наименование и реквизиты) Сведения о заявителе: Для физических лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________; дата рождения ______________________; адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; почтовый адрес ____________________________________________________________ (заполняется при несовпадении места регистрации по месту жительства (пребывания) с указанным адресом) __________________________________________________________________________; ИНН (при наличии) _______________________; СНИЛС _________________________; номер телефона ___________________________________________________________; адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________. Для российских юридических лиц: полное наименование юридического лица ____________________________________; организационно-правовая форма ____________________________________________; в лице ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) действующего (действующей) на основании __________________________________; адрес в пределах места нахождения _________________________________________ (в соответствии с учредительными документами) __________________________________________________________________________; почтовый адрес ____________________________________________________________ (заполняется при несовпадении с адресом в пределах места нахождения) ___________________________________________________________________________ ИНН ___________________; КПП ___________________; ОГРН ___________________; номер телефона ___________________________________________________________; адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________. Для иностранных юридических лиц: полное наименование филиала, представительства иностранного юридического лица _____________________________________________________________________; организационно-правовая форма ____________________________________________; в лице ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) действующего (действующей) на основании __________________________________; ИНН ___________________; КПП ___________________; НЗА <1> ________________; код страны регистрационный номер регистрации __________________; в стране регистрации ____________________; наименование дата регистрации ________________; регистрирующего органа ________________; номер телефона ___________________________________________________________; адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________. Для уполномоченного представителя физического лица: данные документа, удостоверяющего личность _______________________________; __________________________________________________________________________. (наименование, реквизиты) Сведения о доверительном управляющем <2>: фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; адрес ____________________________________________________________________; основание ________________________________________________________________. (наименование, реквизиты) К заявлению прилагается: документ, подтверждающий право уполномоченного представителя действовать от имени заявителя (при наличии), ____________________________; (реквизиты) документ, устанавливающий (снимающий) ограничение (обременение) прав на маломерное судно в соответствии с законодательством Российской Федерации __________________________________________________________________________; (наименование, реквизиты) документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие прав на судно (предоставляется в случае обращения собственника маломерного судна) _________________________________ __________________________________________________________________________. (наименование, реквизиты) Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу направлять на (отметить нужное): ┌─┐ │ │ номер телефона; └─┘ ┌─┐ │ │ адрес электронной почты. └─┘ Результат предоставления государственной услуги прошу (отметить нужное): ┌─┐ │ │ выдать на бумажном носителе; └─┘ ┌─┐ │ │ направить в форме электронного документа. └─┘ Способ получения результата предоставления государственной услуги (выбирается в случае получения результата предоставления государственной услуги на бумажном носителе): ┌─┐ │ │ в Многофункциональном центре (выбирается в случае подачи заявления └─┘ в Многофункциональный центр); ┌─┐ │ │ в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной └─┘ услуги. Подпись заявителя ___________ ___________________ дата "__" ______________ 20__ (инициалы, фамилия)
--------------------------------
<1> Номер записи об аккредитации.
<2> Заполняется в случае регистрации доверительного управления маломерным судном.