Приложение 3. Форма

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
маломерных судов, используемых
в некоммерческих целях,
утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 N 566

Форма

                                    В _____________________________________
                                      (полное наименование ГИМС МЧС России)
                                    _______________________________________
                                    от ____________________________________
                                    _______________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)/
                                         наименование юридического лица)

                                 Заявление

    Прошу  внести  следующее  (следующие)  изменение  (изменения)  в реестр
маломерных судов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Идентификационный номер судна ________________________________________;
    N  регистрационной  записи  о  государственной  регистрации маломерного
судна в реестре маломерных судов _________________________________________.

    Сведения о заявителе:

    Для физических лиц:
фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________;
дата рождения ______________________; адрес регистрации по месту жительства
(пребывания) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
почтовый адрес ____________________________________________________________
                      (заполняется при несовпадении места регистрации
                   по месту жительства (пребывания) с указанным адресом)
ИНН (при наличии) _____________________; СНИЛС ___________________________;
номер телефона ___________________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.

    Для российских юридических лиц:
полное наименование юридического лица ____________________________________;
организационно-правовая форма ____________________________________________;
в лице ___________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
                           на основании
действующего (действующей) _______________________________________________;
адрес в пределах места нахождения _________________________________________
                                               (в соответствии
                                        с учредительными документами)
__________________________________________________________________________;
почтовый адрес ____________________________________________________________
                               (заполняется при несовпадении
                          с адресом в пределах места нахождения)
__________________________________________________________________________;
ИНН ___________________; КПП ___________________; ОГРН ___________________;
номер телефона ___________________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.

    Для иностранных юридических лиц:
полное  наименование  филиала,  представительства иностранного юридического
лица _____________________________________________________________________;
организационно-правовая форма ____________________________________________;
в лице ___________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
                           на основании
действующего (действующей) _______________________________________________;
ИНН ___________________; КПП ___________________; НЗА <1> ________________;
код страны                     регистрационный номер
регистрации __________________;  в стране регистрации ____________________;
                                             наименование
дата регистрации ________________; регистрирующего органа ________________;
номер телефона ___________________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.
    Для уполномоченного представителя физического лица:
данные документа, удостоверяющего личность _______________________________;
__________________________________________________________________________.
                         (наименование, реквизиты)
    К заявлению прилагается:
    документ,    подтверждающий    право    уполномоченного   представителя
действовать от имени заявителя (при наличии), ____________________________;
                                                       (реквизиты)
    документ,   который   в  соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации подтверждает наличие прав на судно, _____________________________
                                                (наименование, реквизиты)
__________________________________________________________________________;
    судовой билет, выданный ранее:
серия ________ N ________, дата выдачи "__" _________ ____ г.;
    документ,   который   в  соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации  подтверждает  наличие  прав  на  двигатель  маломерного судна (в
случае внесения изменений о двигателях маломерного судна), _______________.
                                                            (наименование,
                                                              реквизиты)
    Уведомления   о   ходе   предоставления  государственной  услуги  прошу
направлять на (отметить нужное):
┌─┐
│ │ номер телефона;
└─┘
┌─┐
│ │ адрес электронной почты.
└─┘
    Способ   получения  результата  предоставления  государственной  услуги
(отметить нужное):
┌─┐
│ │ в  Многофункциональном  центре  (выбирается в случае подачи заявления в
└─┘ Многофункциональный центр);
┌─┐
│ │ в ГИМС  МЧС  России,  осуществляющей   предоставление   государственной
└─┘ услуги.

Подпись заявителя ___________                           ___________________
дата "__" ______________ 20__                           (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> Номер записи об аккредитации.