Приложение 2. к Руководству по составлению нормативного документа по качеству лекарственного препарата | (форма) | ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ НОРМАТИВНОГО ДОКУМЕНТА ПО КАЧЕСТВУ

Приложение N 2
к Руководству
по составлению нормативного
документа по качеству
лекарственного препарата

(форма)

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ НОРМАТИВНОГО ДОКУМЕНТА ПО КАЧЕСТВУ

                                   СОГЛАСОВАН                     УТВЕРЖДЕН
                 ____________________________  ____________________________
                                (наименование                 (наименование
                       уполномоченного органа        уполномоченного органа
                       государства признания)     референтного государства)
                 ____________________________  ____________________________
                 ____________________________  ____________________________
                 (Ф.И.О., должность, подпись)  (Ф.И.О., должность, подпись)

                    "__" ____________ 20__ г.     "__" ____________ 20__ г.
                                         М.П.                          М.П.

                                                                 СОГЛАСОВАН
                                               ____________________________
                                                (наименование заявителя или
                                               уполномоченного юридического
                                                                      лица)
                                               ____________________________
                                               ____________________________
                                               (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                  "__" ____________ 20__ г.
                                                                       М.П.

                           НОРМАТИВНЫЙ ДОКУМЕНТ

Торговое наименование лекарственного препарата: ___________________________

Международное непатентованное наименование: _______________________________
(при  его  отсутствии  -  общепринятое  (группировочное)  наименование, при
отсутствии последнего - химическое наименование)

Лекарственная форма: ______________________________________________________

Дозировка: ________________________________________________________________

Держатель регистрационного удостоверения: _________________________________
(наименование и страна держателя регистрационного удостоверения)

Номер и дата нормативного документа: ______________________________________
(номер   и   дата  регистрационного  удостоверения,  выданного  референтным
государством)