Приложение 6 [к: ИНСТРУКЦИЯ О МЕРАХ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ В СЛУЧАЕ ГИБЕЛИ , ПРИЧИНЕНИЯ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ИЛИ ИНОГО ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРОКУРОРОВ ОРГАНОВ ПРОКУРАТУРЫ РФ В СВЯЗИ С ИХ СЛУЖЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ] - последняя редакция

Приложение 6. (к п. 2.3)

Приложение N 6
(к п. 2.3)

┌────────────────────────────────────┐
│Наименование медицинской организации│
│(штамп)                             │
└────────────────────────────────────┘

                                  СПРАВКА

Дана ______________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая
                           должность (профессия)
___________________________________________________________________________
                       и место работы пострадавшего)
___________________________________________________________________________
о том, что он (она) проходил(а) лечение
в период с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
по поводу _________________________________________________________________
                       (указать все виды повреждения здоровья
___________________________________________________________________________
                        и коды диагнозов по МКБ-10)
___________________________________________________________________________

Заведующий отделением   _____________   ________________________
(или главный врач)        (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач            _____________   ________________________
                          (подпись)     (фамилия, имя, отчество)
    Дата

М.П.