Приложение 5. ИНСТРУКЦИЯ О МЕРАХ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ В СЛУЧАЕ ГИБЕЛИ (СМЕРТИ), ПРИЧИНЕНИЯ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ИЛИ ИНОГО ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРОКУРОРОВ ОРГАНОВ ПРОКУРАТУРЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СВЯЗИ С ИХ СЛУЖЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Угловой штамп органа                │Генеральному директору              │
│прокуратуры                         │страховой компании                  │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

                                  Справка

    Сообщаю, что
___________________________________________________________________________
                           (занимаемая должность
__________________________________________________________________________,
                          фамилия, имя, отчество)
работающему в ____________________________________________________________,
                        (орган прокуратуры Российской Федерации)
в связи со служебной деятельностью причинено увечье (или  иное  повреждение
здоровью),   не   исключающее   возможность   заниматься   профессиональной
деятельностью и не повлекшее стойкую  утрату  трудоспособности.  Заверенная
копия листа нетрудоспособности прилагается.

    Среднемесячная заработная плата
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
на дату получения повреждения здоровья составляет
___________________________________________________________________________
                           (цифрами и прописью)
    Страховая сумма (12-кратный среднемесячный заработок) составляет
___________________________________________________________________________
                           (цифрами и прописью)

    Справка  направляется  для  решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии  с  законодательством Российской Федерации по случаю получения
застрахованным   лицом   в   связи   со  служебной  деятельностью  телесных
повреждений   или   иного  вреда  здоровью,  не  повлекших  стойкую  утрату
трудоспособности,  не  повлиявших  на  возможность  заниматься в дальнейшем
профессиональной деятельностью.

Руководитель _________________________________________________
                 (наименование органа прокуратуры, подпись,
                            фамилия, инициалы)

Начальник отдела планирования, труда, финансового,
бухгалтерского учета и отчетности ____________________________
                                  (подпись, фамилия, инициалы)
М.П.