Приложение 4 [к: ИНСТРУКЦИЯ О МЕРАХ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ В СЛУЧАЕ ГИБЕЛИ , ПРИЧИНЕНИЯ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ИЛИ ИНОГО ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРОКУРОРОВ ОРГАНОВ ПРОКУРАТУРЫ РФ В СВЯЗИ С ИХ СЛУЖЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ] - последняя редакция

Приложение 4. (к п. 2.3)

Приложение N 4
(к п. 2.3)

                                      Генеральному директору
                                      страховой компании

                                      от _________________________________,
                                              (фамилия, имя, отчество)

                                      проживающего(ей) по адресу: _________
                                      _____________________________________
                                      (указываются почтовый индекс и адрес)
                                      _____________________________________

                                 Заявление

    Прошу Вас рассмотреть вопрос  о выплате мне  страховой суммы  в связи с
___________________________________________________________________________
                      (указывается причина обращения)
    Ранее  сумму  по  обязательному  государственному  страхованию  получал
(не получал) ______________________________________________________________
                   (если получал, указать, в связи с каким событием)
    Выплату прошу произвести через ________________________________________
                                     (указываются номер отделения банка,
___________________________________________________________________________
            населенный пункт, в котором он расположен, и другие
___________________________________________________________________________
              банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

Подпись заявителя _____________

Подпись _______________________ заверяю.
          (фамилия, инициалы)

Руководитель _________________________________________________
                 (наименование органа прокуратуры, подпись,
                            фамилия, инициалы)
М.П.