Приложение 3. (к п. 2.3)
Приложение N 3
(к п. 2.3) 
Угловой штамп Генеральному директору
органа прокуратуры страховой компании
Справка
Сообщаю, что __________________________________________________________
(занимаемая должность)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
работавшему в ____________________________________________________________,
(полное наименование прокуратуры)
причинено в связи со служебной деятельностью увечье (иное повреждение
здоровья), исключающее дальнейшую возможность заниматься профессиональной
деятельностью (копия справки учреждения ГМСЭ от ________ N __ прилагается).
Среднемесячная заработная плата _______________________________________
(фамилия, инициалы)
на день подачи документов для освидетельствования в ГМСЭ составляла:
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Страховая сумма (36-кратный среднемесячный заработок застрахованного)
составляет ________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Справка направляется для решения вопроса о выплате в соответствии с
законодательством Российской Федерации страховой суммы по случаю причинения
застрахованному лицу в связи со служебной деятельностью телесных
повреждений или иного вреда здоровью, исключающих дальнейшую возможность
заниматься профессиональной деятельностью.
Руководитель _________________________________________________
(наименование органа прокуратуры, подпись,
фамилия, инициалы)
Начальник отдела планирования, труда, финансового,
бухгалтерского учета и отчетности ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
