Приложение 2. Форма
Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по разработке
и производству средств защиты
конфиденциальной информации 
Форма
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
Дата отправки, исходящий учетный номер письма
Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации
индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств
защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ:
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по разработке
и производству средств защиты
конфиденциальной информации
Форма
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
Дата отправки, исходящий учетный номер письма
Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации
индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств
защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ:
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по разработке
и производству средств защиты
конфиденциальной информации
Форма
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
Дата отправки, исходящий учетный номер письма
Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации
индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств
защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ:
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по разработке
и производству средств защиты
конфиденциальной информации
Форма
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
Дата отправки, исходящий учетный номер письма
Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации
индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств
защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ:
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерен осуществлять
индивидуальный предприниматель)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес для переписки: ______________________________________________________
(указываются почтовый адрес индивидуального
предпринимателя, номер телефона и адрес электронной
почты (при наличии))
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя (ОГРН) ____________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи
документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей, наименование
и адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию индивидуального
предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет
в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение: 1. Сведения и копии документов, перечень которых определен
Положением о лицензировании деятельности по разработке и
производству средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2012 г. N 171.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
предоставление лицензии.
3. Опись прилагаемых документов.
_________________ ________________________________
(подпись, печать) (инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
