Приложение 1. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ И ЭКСПОРТНОМУ КОНТРОЛЮ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПРОИЗВОДСТВУ СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

       Бланк                                  В Федеральную службу
юридического лица                    по техническому и экспортному контролю

                                 Заявление
          о предоставлении лицензии на деятельность по разработке
              и производству средств защиты конфиденциальной
                       информации юридическому лицу

Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
    в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
                            юридического лица)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств
защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ:
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
 деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерено осуществлять
                             юридическое лицо)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес для переписки: ______________________________________________________
                     (указываются почтовый адрес юридического лица и адрес
                                 электронной почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
 (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического   лица
(ОГРН) ____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
    подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
       государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес
    места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
                            юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
   подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом
     органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования _______________________
___________________________________________________________________________
    (указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, номера
             телефонов, адрес электронной почты (при наличии))

Приложение: 1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов,
            в случае   если   верность   копий   не   засвидетельствована в
            нотариальном порядке).
            2. Сведения  и копии  документов,  перечень  которых  определен
            Положением  о  лицензировании   деятельности  по  разработке  и
            производству   средств   защиты   конфиденциальной  информации,
            утвержденным постановлением Правительства Российской  Федерации
            от 3 марта 2012 г. N 171.
            3. Документ, подтверждающий уплату государственной  пошлины  за
            предоставление лицензии.
            4. Опись прилагаемых документов.

_______________________________  ___________________ ______________________
    (Наименование должности       (подпись, печать)    (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)