Приложение 3. Рекомендуемый образец

Приложение N 3
к Порядку проведения психофизиологического
исследования, тестирования, направленного
на изучение морально-этических
и психологических качеств, выявление
потребления без назначения врача
наркотических средств или психотропных
веществ и злоупотребления алкоголем
или токсическими веществами,
утвержденному приказом ФССП России
от 01.01.2020 N 8

Рекомендуемый образец

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ____________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)
___________________________________________________________________________
без  давления  или принуждения с чьей-либо стороны выражаю свое согласие на
участие в проведении психофизиологического исследования (далее - ПФИ).
    Перед  оформлением  настоящего  заявления  я  ознакомлен(а)  с целями и
порядком проведения ПФИ.
    Мне разъяснено, что:
    а)  ПФИ  может  быть проведено только после моего письменного согласия,
выраженного в настоящем заявлении;
    б)  перед  началом  ПФИ  я  буду  ознакомлен(а) с содержанием вопросов,
которые мне будут заданы;
    в)  в  процессе ПФИ я имею право в любой момент отказаться от ответа на
заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении.
    Причин,  препятствующих моему участию в проведении ПФИ, не имеется, и я
готов(а) соблюдать порядок его проведения.

"__" ____________ 20__ г.                     _____________________________
                                               (подпись исследуемого лица)

    По   завершении  ПФИ  я  заявляю,  что  не  имею  никаких  претензий  к
специалисту, проводившему данное исследование.

"__" ____________ 20__ г.                     _____________________________
                                               (подпись исследуемого лица)