Приложение 3. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614)

           Акт медико-экономической экспертизы страхового случая
                          N ___ от __________ г.

1. Дата проведения экспертизы _____________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ____________________________
___________________________________________________________________________
3. Наименование проверяющей организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наименование медицинской организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
5. Номер счета за медицинские услуги ______________________________________
6. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________
___________________________________________________________________________
7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного)
___________________________________________________________________________
8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания ______________
___________________________________________________________________________
9. Диагноз сопутствующего заболевания _____________________________________
___________________________________________________________________________
10. Сроки лечения с _________________________ по __________________________
11. Стоимость лечения _____________________________________________________
12. Длительность заболевания ______________________________________________
13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача _________________________________
14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация ________
___________________________________________________________________________

         Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
      медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие
      записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации
                          медицинской организации
             (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)
___________________________________________________________________________

ВЫВОДЫ:
Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения) штраф (сумма, код
дефекта/нарушения) ________________________________________________________
Подлежит оплате _______________________

"__" _______________ 200_ г.         Специалист-эксперт ___________________
                                                             (подпись)

   Руководитель СМО/ТФОМС: _______________ Руководитель МО: ______________
             М.П.               подпись,             М.П.       подпись,
                              Ф.И.О., дата                    Ф.И.О., дата
                              подписания                       подписания