Приложение 2. Рекомендуемый образец
Приложение 2 
Рекомендуемый образец
Реестр актов медико-экономического контроля
N ___ от __________ г.
Период ________________ 201_ г. - ________________ 201_ г.
Вид медико-экономического контроля: ________ (первичный - 1, повторный - 2)
Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от медицинской организации
___________________________________________________________________________
Название и код территории местонахождения СМО (ТФ)
___________________________________________________________________________
Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей
счет ______________________________________________________________________
Код _______________________________________________________________________
На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги,
оказанные застрахованным лицам.
Всего предоставлено счетов на сумму __________________________________ руб.
Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:
За стационарную медицинскую помощь:
счет(ов) _________ реестров счетов ___________
______________ на сумму ________________________ руб.
За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:
______________ реестров счетов
______________ счетов _________ на сумму ___________ руб.
За амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч. стоматологические
и параклинические услуги):
счет(ов) _________ реестров счетов _________
на сумму ___________________ руб.
1. Согласовано к оплате всего:
Счетов ____________ на сумму ____________ руб.
реестров счетов на сумму: _____________________ руб.
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
за мед. помощь в дневном стационаре на сумму: _________ руб. _______ счетов
за амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: __________ руб.
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: _____ руб. ____ счетов
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: __________ руб.
______ счетов
за превышение согласованных объемов медицинских услуг на сумму: ______ руб.
2.1. Не подлежит оплате _______ счетов на сумму _________ руб.
2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму: ______ руб. ____ счетов
|
Код структурного подразделения
|
Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи)
|
N индивидуального счета
|
Период (месяц)
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Код территории страхования
|
Код причины отказа в оплате
|
Сумма, подлежащая отказу в оплате
|
Код финансовых санкций
|
Сумма финансовых санкций
|
Примечания
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: __________ руб. ____ счетов
|
Код структурного подразделения
|
Код отделения или профиля коек (для ДС)
|
N индивидуальные счета
|
Период (месяц)
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Код территории страхования
|
Код причины отказа в оплате
|
Сумма, подлежащая отказу в оплате
|
Код финансовых санкций
|
Сумма финансовых санкций
|
Примечания
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: ___ руб. ______ счетов
|
Код структурного подразделения
|
Код отделения или профиля коек (для ДС)
|
N индивидуальные счета
|
Период (месяц)
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Код территории страхования
|
Код причины отказа в оплате
|
Сумма, подлежащая отказу в оплате
|
Код финансовых санкций
|
Сумма финансовых санкций
|
Примечания
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
2.2. Исключен
2.3. Не принято к оплате в связи с превышением согласованных объемов
медицинских услуг на общую сумму _________________ руб.:
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму _____________ руб.;
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _____ руб.;
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму ____
руб.
|
Подразделения МО
|
Код отделения
|
Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал)
|
Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг (к/д., посещений, УЕТ)
|
Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов
|
Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов
|
В т.ч.: до проведения повторного МЭК
|
Сумма, удерживаемая в текущем месяце
|
Сумма, подлежащая удержанию в последующий период
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
Дата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией "__" ____________ 201_ г. Дата проверки счетов (реестров) "__" _____________ 201_ г. Специалист (Ф.И.О. и подпись) _______________________________
