Приложение 4. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614)

               Реестр актов медико-экономической экспертизы
                   N _______ от "__" ___________ 201_ г.

Медицинская организация ___________________________________________________
Сумма по счету ____________________________________________________________
1. Количество проверенной медицинской документации _____ (медицинских  карт
амбулаторного/стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)
2. Выявлено несоответствие счета записям на сумму _______________ руб.
3. Выявлено  дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской
помощи: ______________________________________
Далее  указываются  все выявленные  дефекты   медицинской  помощи/нарушения
при  оказании  медицинской  помощи  в соответствии с Перечнем оснований для
отказа  (уменьшения)  оплаты  медицинской помощи (приложение 8 к настоящему
Порядку) с указанием конкретной суммы.
Всего не подлежит оплате сумма _____ руб. Штраф в размере ______ руб. Всего
подлежит оплате: _____ руб.
Итого к оплате: ______________ руб.

Специалист-эксперт экономист страховой медицинской организации ____________
___________________

"__" __________ 201_ г.

Руководитель медицинской организации ________________

М.П.