Приложение 9. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                                      В ___________________________________
                                        (наименование страховой медицинской
                                              организации (филиала))

          ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N _________
                      на ___________________________
                                (месяц, год)
            от _______________________________________________
                   (наименование медицинской организации)

в объеме __________________________________________________________________
                                (сумма прописью)

Руководитель
медицинской организации _____________  _________________________
                          (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер медицинской
организации                   _____________  _________________________
                                (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления заявки: "__" ___________ 20__ г.

Исполнитель _____________  _________________________  _____________
              (подпись)      (расшифровка подписи)      (телефон)

Дата принятия заявки: "__" ___________ 20__ г.