Приложение 10. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                               РЕЕСТР СЧЕТОВ
                ___________________________________________
                (наименование медицинской организации, ОГРН
                          в соответствии с ЕГРЮЛ)
            за период с _________________ по __________________
       на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам,
             в _______________________________________________
               (наименование страховой медицинской организации
                                 (филиала))

┌─────┬────────┬───┬─────┬─────┬──────────┬───────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┬───────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│N    │Фамилия,│Пол│Дата │Место│Данные    │Место  │Место  │ СНИЛС  │N полиса │Вид      │Диагноз│  Дата   │Объемы   │Профиль  │Специальность│Тариф на │Стоимость│Результат│
│пози-│  имя,  │   │рож- │рож- │документа,│житель-│регист-│  (при  │обяза-   │оказанной│в соот-│начала и │оказанной│оказанной│ медицинского│оплату   │оказанной│обращения│
│ции  │отчество│   │дения│дения│удостове- │ства   │рации  │наличии)│тельного │медицин- │ветст- │  дата   │медицинс-│медицинс-│ работника,  │медицинс-│медицинс-│за меди- │
│реес-│  (при  │   │     │     │ряющего   │       │       │        │медицин- │ской     │вии с  │окончания│кой помо-│кой      │ оказавшего  │кой помо-│кой помо-│цинской  │
│тра  │наличии)│   │     │     │личность  │       │       │        │ского    │помощи   │МКБ-10 │ лечения │щи       │помощи   │ медицинскую │щи, ока- │щи       │помощью  │
│     │        │   │     │     │          │       │       │        │страхова-│(код)    │       │         │         │(код)    │помощь (код) │занной   │         │(код)    │
│     │        │   │     │     │          │       │       │        │ния      │         │       │         │         │         │             │застрахо-│         │         │
│     │        │   │     │     │          │       │       │        │         │         │       │         │         │         │             │ванному  │         │         │
│     │        │   │     │     │          │       │       │        │         │         │       │         │         │         │             │лицу     │         │         │
├─────┼────────┼───┼─────┼─────┼──────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│  1  │   2    │ 3 │  4  │  5  │    6     │   7   │   8   │   9    │   10    │   11    │  12   │   13    │   14    │   15    │     16      │   17    │   18    │   19    │
└─────┴────────┴───┴─────┴─────┴──────────┴───────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┴───────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┘

         Главный бухгалтер ______________________________
                           (подпись, расшифровка подписи)

    М.П.

         Исполнитель ____________________________________
                        (подпись, расшифровка подписи)

         Дата _______________