Приложение 8. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                  АКТ N ______ от _______________ 20__ г.

           сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении
                  обязательного медицинского страхования
                  по состоянию на ___________ 20__ года
                                    (месяц)

_______________________________________ ___________________________________
 (наименование территориального фонда   (наименование страховой медицинской
обязательного медицинского страхования)       организации (филиала))

                                                                     (руб.)
┌───┬──────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────────┐
│ N │       Наименование показателя        │  По данным  │   По данным    │
│п/п│                                      │  страховой  │территориального│
│   │                                      │ медицинской │     фонда      │
│   │                                      │ организации │ обязательного  │
│   │                                      │  (филиала)  │  медицинского  │
│   │                                      │             │  страхования   │
├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│1. │Остаток средств в страховой           │             │                │
│   │медицинской организации на начало     │             │                │
│   │месяца, в том числе:                  │             │                │
├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│1.1│резерв оплаты медицинской помощи      │             │        x       │
├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│1.2│запасной резерв                       │             │        x       │
├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│1.3│резерв финансового обеспечения        │             │        x       │
│   │предупредительных мероприятий         │             │                │
├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│2. │Перечисленная сумма средств в отчетном│             │                │
│   │месяце, всего, в том числе:           │             │                │
├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│2.1│по дифференцированным подушевым       │             │                │
│   │нормативам                            │             │                │
├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│2.2│из средств нормированного страхового  │             │                │
│   │запаса                                │             │                │
├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│3. │Общая сумма средств, направленная на  │             │                │
│   │расходы на ведение дела               │             │                │
├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│4. │Размер средств на оплату медицинской  │             │                │
│   │помощи                                │             │                │
├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│5. │Остаток средств в страховой           │             │                │
│   │медицинской организации (филиала) на  │             │                │
│   │конец месяца, в том числе:            │             │                │
├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│5.1│резерв оплаты медицинской помощи      │             │        x       │
├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│5.2│запасной резерв                       │             │        x       │
├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│5.3│резерв финансового обеспечения        │             │        x       │
│   │предупредительных мероприятий         │             │                │
└───┴──────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────────┘

Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования _____________  _____________________
                                         (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер             _____________  _______________________
                                (подпись)     (расшифровка подписи)

                                         М.П.

Директор страховой медицинской
организации (филиала)                  _____________  _____________________
                                         (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер             _____________  _______________________
                                (подпись)     (расшифровка подписи)

                                         М.П.