Приложение 7.
Приложение N 7
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____ 
Директору _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя медицинской организации,
_________________________________________
наименование медицинской организации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить ________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования ___________________________________.
(наименование субъекта Российской
Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность
в сфере обязательного медицинского страхования
┌────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────────┐ │Полное наименование медицинской организации │ 1 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤ │Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального│ 1.1 │ │ │предпринимателя, занимающегося частной медицинской │ │ │ │практикой │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤ │Краткое наименование медицинской организации │ 2 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤ │Адрес (место) нахождения медицинской организации │ 3 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤ │Адрес (место) нахождения индивидуального │ 3.1 │ │ │предпринимателя, занимающегося частной медицинской │ │ │ │практикой │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤ │Код причины постановки на учет (КПП) │ 4 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤ │Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) │ 5 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤ │Организационно-правовая форма медицинской │ 6 │ │ │организации │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤ │Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер │ 7 │ │ │телефона, факс руководителя, адрес электронной почты│ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤ │Номер телефона, факс и адрес электронной почты │ 7.1 │ │ │индивидуального предпринимателя, занимающегося │ │ │ │частной медицинской практикой │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤ │Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания │ 8 │ │ │действия разрешения на медицинскую деятельность │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤ │Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках │ 9 │ │ │территориальной программы обязательного медицинского│ │ │ │страхования │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────────┘
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель медицинской
организации ________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
_________________________
(число, месяц, год)
