Приложение 6. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                           Директору ______________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
                            _______________________________________________
                                 (наименование территориального фонда)
                            от
                            _______________________________________________
                            (должность, фамилия, имя, отчество руководителя
                              страховой медицинской организации (филиала))

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
        об исключении из реестра страховых медицинских организаций,
             осуществляющих деятельность в сфере обязательного
                         медицинского страхования
        ___________________________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации)

    Прошу исключить _______________________________________________________
                        (наименование страховой медицинской организации
                                         (филиала))
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования ______________________________
                                                 (наименование субъекта
                                                  Российской Федерации)
с ________________________________
        (число, месяц, год)
по причине ________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
______________________   _____________________________
       (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.
____________________________
      (дата заявления)