Приложение 5. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                           Директору ______________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
                            _______________________________________________
                               (наименование территориального фонда ОМС)
                            от ____________________________________________
                                 (должность, фамилия, имя, отчество (при
                               наличии) руководителя страховой медицинской
                                          организации (филиала))

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
            об осуществлении деятельности в сфере обязательного
                         медицинского страхования

    Прошу включить ________________________________________________________
                       (наименование страховой медицинской организации)
в  реестр страховых медицинских  организаций,  осуществляющих  деятельность
в сфере обязательного медицинского страхования ____________________________
                                                  (наименование субъекта
                                                   Российской Федерации)

               Сведения о страховой медицинской организации
         для включения в реестр страховых медицинских организаций,
             осуществляющих деятельность в сфере обязательного
                         медицинского страхования

┌──────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────────────┐
│Полное и краткое наименование страховой           │  1  │                │
│медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ    │     │                │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┤
│Полное наименование филиала страховой медицинской │  2  │                │
│организации (при наличии)                         │     │                │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┤
│Адрес (место) нахождения страховой медицинской    │  3  │                │
│организации                                       │     │                │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┤
│Адрес (место) нахождения филиала страховой        │  4  │                │
│медицинской организации                           │     │                │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┤
│Код причины постановки на учет (КПП)              │  5  │                │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┤
│Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)   │  6  │                │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┤
│Организационно-правовая форма страховой           │  7  │                │
│медицинской организации                           │     │                │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер       │  8  │                │
│телефона, факс руководителя, адрес электронной    │     │                │
│почты                                             │     │                │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер       │  9  │                │
│телефона, факс руководителя филиала, адрес        │     │                │
│электронной почты                                 │     │                │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┤
│Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата     │ 10  │                │
│окончания действия)                               │     │                │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┤
│Численность застрахованных лиц в субъекте         │ 11  │                │
│Российской Федерации на дату подачи уведомления   │     │                │
└──────────────────────────────────────────────────┴─────┴────────────────┘

Копия лицензии прилагается.

С условиями деятельности в  сфере  обязательного  медицинского  страхования
ознакомлен.

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
_______________   ___________________________________   ___________________
   (подпись)             (расшифровка подписи)               (дата)