Приложение 4. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                                             УТВЕРЖДАЮ

                                             Руководитель
                                             страховой медицинской
                                             организации (филиала)
                                             ______________________________
                                             (подпись, расшифровка подписи)

                                                                       М.П.

                                             "__" ______________ 20__ г.

                             Акт N ___________
         списания и уничтожения полисов обязательного страхования
          и временных свидетельств, признанных недействительными
            (или невостребованными) за _______________ 20__ г.
         ________________________________________________________
             (наименование страховой медицинской организации)

    Комиссия  по  списанию полисов обязательного медицинского страхования и
временных свидетельств в составе:
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой
                     медицинской организации (филиала))
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника территориального
               фонда обязательного медицинского страхования)
    составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ________ 20__ г.

┌──────────────────────────┬────┬────────────┬──────────────┬─────────────┐
│                          │ N  │  Бумажные  │ Электронные  │  Временные  │
│                          │стр.│   полисы   │полисы (штук) │свидетельства│
│                          │    │   (штук)   │              │   (штук)    │
├──────────────────────────┼────┼────────────┼──────────────┼─────────────┤
│            1             │ 2  │      3     │      4       │      5      │
├──────────────────────────┼────┼────────────┼──────────────┼─────────────┤
│         Признано         │ 1  │            │              │             │
│  недействительными (или  │    │            │              │             │
│невостребованными), всего │    │            │              │             │
├──────────────────────────┼────┼────────────┼──────────────┼─────────────┤
│   Списано и уничтожено   │ 2  │            │              │             │
└──────────────────────────┴────┴────────────┴──────────────┴─────────────┘

    Члены комиссии:
    1. ____________________________________________________________________
                           (подпись, расшифровка подписи)
    2. ____________________________________________________________________
                           (подпись, расшифровка подписи)
    3. ____________________________________________________________________
                           (подпись, расшифровка подписи)

    Акт получил ___________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись
                     представителя территориального фонда обязательного
                                 медицинского страхования)

    "__" ____________ 20__ г.                    "__" ____________ 20__ г.

    М.П.                                         М.П.
    страховой медицинской                        территориального фонда
    организации (филиала)                        обязательного медицинского
                                                 страхования

СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
______________________________
(подпись, расшифровка подписи)

                          М.П.

  "__" _____________ 20__ г.