Приложение 3. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                                      В ___________________________________
                                        (наименование страховой медицинской
                                              организации (филиала))
                                      от __________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество
                                              (при наличии) заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса <1>

    Прошу  выдать  мне  (гражданину,  представителем  которого  я  являюсь)
(нужное  подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" <2>:

┌───┐                                    ┌───┐
│   │ 1) переоформленный полис           │   │ 1) в форме бумажного бланка;
│   │ обязательного медицинского         │   │
│   │ страхования;                       │   │
├───┤                                    ├───┤
│   │ 2) дубликат полиса обязательного   │   │ 2) в форме пластиковой карты
│   │ медицинского страхования;          │   │ с электронным носителем;
├───┤                                    ├───┤
│   │                                    │   │ 3) в составе универсальной
│   │                                    │   │ электронной карты гражданина
└───┘                                    └───┘

в связи с <2>:

┌───┐
│   │ 1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты  или
│   │ места рождения, места жительства;
├───┤
│   │ 2) установлением  неточности или ошибочности сведений, содержащихся в
│   │ полисе;
├───┤
│   │ 3) ветхостью и непригодностью полиса;
├───┤
│   │ 4) утратой ранее выданного полиса;
├───┤
│   │ 5) окончанием срока действия полиса <3>.
└───┘

    --------------------------------
    <1> Исправления не допускаются.
    <2> Соответствующий пункт отметить знаком "V".
    <3> Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих
в Российской Федерации.

                     1. Сведения о застрахованном лице

         ┌───┐
    1.1. │   │ Совпадают со  сведениями   в  заявлении  о  выборе  (замене)
         │   │ страховой медицинской организации <1>
         └───┘
    1.2. Фамилия __________________________________________________________
                 (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                              удостоверяющем личность <2>)
    1.3. Имя ______________________________________________________________
               (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                                удостоверяющем личность)
    1.4. Отчество (при наличии) <3> _______________________________________
                                     (указывается в точном соответствии с
                                      записью в документе, удостоверяющем
                                                   личность)
                   ┌─┐      ┌─┐
    1.5. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
                   └─┘      └─┘
    1.6. Дата рождения: ________________________________
                              (число, месяц, год)
    1.7. Место рождения: __________________________________________________
                            (указывается в точном соответствии с записью
                                в документе, удостоверяющем личность)
    1.8. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
    1.9. Серия ____________ 1.10. Номер _________________
    1.11. Дата выдачи _____________________________________________________
    1.12. Гражданство: ____________________________________________________
                           (название государства; лицо без гражданства)
    1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <4>:
                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    б) субъект Российской Федерации _______________________________________
                                      (республика, край, область, округ)
    в) район _________________________ г) город ___________________________
    д) населенный пункт ___________________________________________________
                                     (село, поселок и т.п.)
    е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
    ж) N дома (владения) _______ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____
    к) дата регистрации по месту жительства _________________________
┌───┐
│   │   лицо без определенного места жительства <5>
└───┘
    1.14.  Адрес  места  пребывания <6> (указывается  в  случае  пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    б) субъект Российской Федерации _______________________________________
                                      (республика, край, область, округ)

    --------------------------------
    <1>  В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента
пункты 1.2 - 1.11 не заполняются.
    <2> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
    <3>  При  отсутствии  отчества  в документе, удостоверяющем личность, в
графе отчество ставится прочерк.
    <4> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
    <5> Отмечается знаком "V".
    <6>  Указывается  адрес  места  временной  регистрации или фактического
пребывания застрахованного.

    в) район ______________________ г) город ______________________________
    д) населенный пункт ___________________________________________________
                                     (село, поселок и т.п.)
    е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
    ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
    1.15.   Сведения  о  документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту
жительства в Российской Федерации <1>:
    а) вид документа _____________________________
    б) серия __________________ в) номер ___________________
    г) кем и когда выдан __________________________________________________
    1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________
                                                                    (при
                                                                  наличии)
    1.17. Контактная информация:
    1.17.1. Телефон (с кодом): домашний ___________ служебный _____________
    1.17.2. Адрес электронной почты _____________________.

            2. Сведения о застрахованном лице до изменения или
                      исправления анкетных данных <2>

    2.1. Фамилия __________________________________________________________
                    (указывается в точном соответствии с записью полисе)
    2.2. Имя ______________________________________________________________
                 (указывается в точном соответствии с записью в полисе)
    2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
                                    (указывается в точном соответствии
                                           с записью в полисе)
                   ┌─┐      ┌─┐
    2.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
                   └─┘      └─┘
    2.5. Дата рождения: _____________________________
                             (число, месяц, год)
    2.6. Место рождения: __________________________________________________
                            (указывается в точном соответствии с записью
                                             в полисе)

           3. Сведения о представителе застрахованного лица <3>

         ┌─┐
    3.1. │ │ Совпадают   со   сведениями  в  заявлении  о  выборе  (замене)
         └─┘ страховой медицинской организации <4>.
    3.2. Фамилия __________________________________________________________
                 (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                               удостоверяющем личность)

    --------------------------------
    <1>  Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного
медицинского страхования.
    <2> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности
или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
    <3>    Заполняется    в   случае   составления   настоящего   заявления
представителем застрахованного лица.
    <4>  В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента
пункты 3.2 - 3.10 заявления не заполняются.

    3.3. Имя ______________________________________________________________
               (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                                удостоверяющем личность)
    3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________
                                    (указывается в точном соответствии
                                   с записью в документе, удостоверяющем
                                                 личность)
    3.5. Отношение к                 ┌─┐      ┌─┐      ┌─┐
    застрахованному лицу,       мать │ │ отец │ │ иное │ │ (нужное отметить
    сведения о котором указаны       └─┘      └─┘      └─┘  знаком "V")
    в заявлении:
    3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
    3.7. Серия _________ 3.8. Номер ________________
    3.9. Дата выдачи ______________________________________________________
    3.10. Контактный телефон: код ___ домашний ________ служебный _________
    4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

    ___________________________  _______________________
     (подпись застрахованного     (расшифровка подписи)
    лица/его представителя) <1>

    Дата: ___________________
          (число, месяц, год)

    Заявление принял: ______________________  _____________________________
                      (подпись представителя      (расшифровка подписи)
                      страховой медицинской
                      организации (филиала))

Дата: ________________________                                   М.П.
        (число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство N __________________