Приложение 4. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)
Приложение 4.
Приложение N 4
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____ 
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
страховой медицинской
организации (филиала)
______________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
"__" ______________ 20__ г.
Акт N ___________
списания и уничтожения полисов обязательного страхования
и временных свидетельств, признанных недействительными
(или невостребованными) за _______________ 20__ г.
________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и
временных свидетельств в составе:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой
медицинской организации (филиала))
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника территориального
фонда обязательного медицинского страхования)
составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ________ 20__ г.
┌──────────────────────────┬────┬────────────┬──────────────┬─────────────┐ │ │ N │ Бумажные │ Электронные │ Временные │ │ │стр.│ полисы │полисы (штук) │свидетельства│ │ │ │ (штук) │ │ (штук) │ ├──────────────────────────┼────┼────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├──────────────────────────┼────┼────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ Признано │ 1 │ │ │ │ │ недействительными (или │ │ │ │ │ │невостребованными), всего │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼────┼────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ Списано и уничтожено │ 2 │ │ │ │ └──────────────────────────┴────┴────────────┴──────────────┴─────────────┘
Члены комиссии:
1. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
2. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
3. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Акт получил ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись
представителя территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
"__" ____________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г.
М.П. М.П.
страховой медицинской территориального фонда
организации (филиала) обязательного медицинского
страхования
СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
______________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
"__" _____________ 20__ г.