Приложение 2. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                                  В _______________________________________
                                     (наименование территориального фонда
                                    обязательного медицинского страхования)

                                ХОДАТАЙСТВО
               ____________________________________________
                (наименование ходатайствующей организации)
               о регистрации в качестве застрахованного лица
            (об идентификации в качестве застрахованного лица)

    Прошу    зарегистрировать   (идентифицировать)   (нужное   подчеркнуть)
гражданина _______________________________________________ в качестве лица,
               (Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О. <1>)
застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.

                    Сведения о застрахованном лице <1>

    1. Фамилия ____________________________________________________________
    2. Имя ________________________________________________________________
    3. Отчество (при наличии) _____________________________________________
                 ┌─┐      ┌─┐
    4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
                 └─┘      └─┘
    5. Дата рождения: ________________________________
                           (число, месяц, год)
    6. Место рождения: ____________________________________________________
    7. Гражданство: _______________________________________________________
    8. Адрес места пребывания:
                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    б) субъект Российской Федерации _______________________________________
                                       (республика, край, область, округ)
    в) район ________________________ г) город ____________________________
    д) населенный пункт ___________________________________________________
                                     (село, поселок и т.п.)
    е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
    ж) N дома (владение) ______ з) корпус (строение) _____ и) квартира ____

    --------------------------------
    <1> Со слов гражданина или по другим основаниям.

    9. Контактная информация <1>:
    9.1. Телефон (с кодом):             служебный __________    ___________
    9.2. Адрес электронной почты: _______________________.

____________________________   _______________________________
   (подпись представителя           (расшифровка подписи)
ходатайствующей организации)

Дата: ____________________________                        М.П.
          (число, месяц, год)