Приложение 1.
Приложение N 1
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____ 
В ______________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я
являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с <2>:
┌───┐
│ │ 1) выбором страховой медицинской организации;
├───┤
│ │ 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом
│ │ замены один раз в течение календарного года;
├───┤
│ │ 3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места
│ │ жительства;
├───┤
│ │ 4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением
│ │ действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
│ │ страхования
└───┘
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное
подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного
медицинского страхования <3>:
┌───┐
│ │ 1) в форме бумажного бланка;
├───┤
│ │ 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
├───┤
│ │ 3) в составе универсальной электронной карты гражданина;
├───┤
│ │ 4) отказ от получения полиса
└───┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐
Номер полиса <4>: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Отсутствует <1> │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘
--------------------------------
<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<2> Соответствующий пункт отметить знаком "V".
<3> Соответствующий пункт отметить знаком "V".
<4> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского
страхования единого образца.
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
____________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность <2>)
1.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии) <3> _______________________________________
(указывается в точном соответствии с
записью в документе, удостоверяющем
личность)
┌─┐ ┌─┐
1.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└─┘ └─┘
1.5. Дата рождения: ________________________________
(число, месяц, год)
1.6. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность <4> ______________________
1.8. Серия ____________ 1.9. Номер _________________
1.10. Дата выдачи _____________________________________________________
1.11. Гражданство: ____________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <5>:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район _________________________ г) город ___________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владения) _______ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____
к) дата регистрации по месту жительства _________________________
┌───┐
│ │ лицо без определенного места жительства <6>
└───┘
1.13. Адрес места пребывания <1> (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
--------------------------------
<1> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского
страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
<2> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
<3> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в
графе отчество ставится прочерк.
<4> Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного
медицинского страхования.
<5> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<6> Отмечается знаком "V".
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город ______________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации <2>:
а) вид документа _____________________________
б) серия __________________ в) номер ___________________
г) кем и когда выдан __________________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской
Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с ___________________ по ___________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________
(при
наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний ___________ служебный _____________
1.17.2. Адрес электронной почты _____________________.
2. Сведения о представителе застрахованного лица <3>
2.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
2.4. Отношение к ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
застрахованному лицу, мать │ │ отец │ │ иное │ │ (нужное отметить
сведения о котором указаны └─┘ └─┘ └─┘ знаком "V")
в заявлении:
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
2.6. Серия _________ 2.7. Номер ________________
--------------------------------
<1> Указывается адрес места временной регистрации или фактического
пребывания застрахованного.
<2> Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного
медицинского страхования.
<3> Заполняется в случае составления настоящего заявления
представителем застрахованного лица.
2.8. Дата выдачи ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код ___ домашний ________ служебный __________
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
____________________________________________________
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи
его представителя <1>
Дата: ___________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ______________________ _____________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала))
Выдано временное свидетельство N __________________
Дата: ________________________ М.П.
(число, месяц, год)
--------------------------------
<1> Нужное подчеркнуть.
