Приложение 17. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                               РЕЕСТР СЧЕТОВ
               _____________________________________________
                  (наименование медицинской организации,
                       ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
               за период с _____________ по ________________
            на оплату медицинской помощи застрахованным лицам,
          получившим полис обязательного медицинского страхования
          в _____________________________________________________
                        (субъект Российской Федерации)

┌───────┬────────┬───┬────┬──────┬─────────┬─────┬──────────┬───────┬───────┬──────┬───────┬──────┬───────┬───────┬─────────┬────────┬───────┬───────┬───────┐
│   N   │Фамилия,│Пол│Дата│Место │Данные   │СНИЛС│N полиса  │Наиме- │Дата   │Вид   │Диаг-  │Дата  │Дата   │Объемы │Профиль  │Специ-  │Тариф  │Стои-  │Резуль-│
│позиции│  имя,  │   │рож-│рожде-│доку-    │(при │обязатель-│нование│регист-│ока-  │ноз    │начала│оказа- │оказан-│оказанной│альность│на     │мость  │тат об-│
│ счета │отчество│   │де- │ния   │мента,   │нали-│ного меди-│страхо-│рации  │занной│в соот-│лече- │ния    │ной    │медицин- │меди-   │оплату │оказа- │ращения│
│       │  (при  │   │ния │      │удосто-  │чии) │цинского  │вой    │в ка-  │меди- │ветст- │ния   │лечения│меди-  │ской     │цинского│меди-  │нной   │за     │
│       │наличии)│   │    │      │веряющего│     │страхо-   │меди-  │честве │цин-  │вии    │      │       │цинской│помощи   │работ-  │цинской│меди-  │медици-│
│       │        │   │    │      │личность │     │вания     │цинской│застра-│ской  │с МКБ- │      │       │помощи │(код)    │ника,   │помощи │цинской│нской  │
│       │        │   │    │      │         │     │          │органи-│хован- │помощи│10     │      │       │       │         │оказав- │       │помощи │помо-  │
│       │        │   │    │      │         │     │          │зации  │ного   │(код) │       │      │       │       │         │шего    │       │       │щью    │
│       │        │   │    │      │         │     │          │       │лица   │      │       │      │       │       │         │меди-   │       │       │(код)  │
│       │        │   │    │      │         │     │          │       │       │      │       │      │       │       │         │цинскую │       │       │       │
│       │        │   │    │      │         │     │          │       │       │      │       │      │       │       │         │помощь  │       │       │       │
│       │        │   │    │      │         │     │          │       │       │      │       │      │       │       │         │(код)   │       │       │       │
├───────┼────────┼───┼────┼──────┼─────────┼─────┼──────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤
│   1   │   2    │ 3 │ 4  │  5   │    6    │  7  │    8     │   9   │  10   │  11  │  12   │  13  │  14   │  15   │   16    │   17   │  18   │  19   │  20   │
└───────┴────────┴───┴────┴──────┴─────────┴─────┴──────────┴───────┴───────┴──────┴───────┴──────┴───────┴───────┴─────────┴────────┴───────┴───────┴───────┘

    Руководитель медицинской              Главный
    организации _________________________ бухгалтер _______________________
                        (подпись,                          (подпись,
                   расшифровка подписи)               расшифровка подписи)
    М.П.
               Исполнитель ____________________       Дата ____________