Приложение 18. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                                    АКТ
                   сверки счетов за медицинскую помощь,
                      оказанную застрахованным лицам

┌───────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования  │                   Медицинская организация                    │
│     субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис      │                                                              │
│            обязательного медицинского страхования             │                                                              │
├─────────────┬──────┬───────────┬────────┬────────┬────────────┼────────────┬──────┬───────────┬────────┬────────┬────────────┤
│  сальдо на  │номер │  сумма    │оплачено│отказано│ сальдо на  │ сальдо на  │номер │   сумма   │оплачено│отказано│ сальдо на  │
│ начало года │счета,│  счета,   │ (руб.) │ (руб.) │ конец года │начало года │счета,│  счета,   │ (руб.) │ (руб.) │ конец года │
├──────┬──────┤ дата │предъявлено│        │        ├─────┬──────┼─────┬──────┤ дата │предъявлено│        │        ├─────┬──────┤
│ N и  │сумма │      │  (руб.)   │        │        │ N и │сумма │ N и │сумма │      │  (руб.)   │        │        │ N и │сумма │
│дата  │(руб.)│      │           │        │        │дата │(руб.)│дата │(руб.)│      │           │        │        │дата │(руб.)│
│счета │      │      │           │        │        │счета│      │счета│      │      │           │        │        │счета│      │
├──────┼──────┼──────┼───────────┼────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│  1   │  2   │  3   │     4     │   5    │   6    │  7  │  8   │  9  │  10  │  11  │    12     │   13   │   14   │ 15  │  16  │
├──────┼──────┼──────┼───────────┼────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│      │      │      │           │        │        │     │      │     │      │      │           │        │        │     │      │
├──────┼──────┼──────┼───────────┼────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│      │      │      │           │        │        │     │      │     │      │      │           │        │        │     │      │
├──────┼──────┼──────┼───────────┼────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│Итого:│      │      │           │        │        │     │      │     │      │      │           │        │        │     │      │
└──────┴──────┴──────┴───────────┴────────┴────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴──────┴───────────┴────────┴────────┴─────┴──────┘

    Директор территориального фонда
    обязательного медицинского страхования __________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)

    Главный бухгалтер                      __________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)
                                              М.П.

    Руководитель медицинской
    организации                            __________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)

    Главный бухгалтер                      __________ _____________________
                                           (подпись)  (расшифровка подписи)
                                             М.П.