Приложение 16. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                                    АКТ
                сверки счетов на оплату медицинской помощи,
           оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта
            Российской Федерации, на территории которого выдан
          страховой медицинский полис обязательного медицинского
          страхования, по состоянию на _________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│            Территориальный фонд обязательного медицинского             │      Территориальный фонд обязательного медицинского страхования      │
│            страхования по месту оказания медицинской помощи            │     по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования     │
├─────────────┬──────┬─────────────┬───────────┬────────────┬────────────┼────────────┬──────┬─────────────┬───────────┬────────────┬────────────┤
│   сальдо    │номер │    суммы    │   суммы   │   суммы    │ сальдо на  │  сальдо    │номер │   суммы     │  суммы    │   суммы    │  сальдо    │
│  на начало  │счета,│  счетов,    │  счетов   │  счетов,   │   конец    │ на начало  │счета,│  счетов,    │  счетов   │  счетов,   │ на конец   │
│ отчетного   │ дата │предъявленных│возмещенных│отказанных в│ отчетного  │ отчетного  │ дата │предъявленных│возмещенных│ отказанных │ отчетного  │
│   периода   │      │к возмещению │  (руб.)   │ возмещении │  периода   │  периода   │      │к возмещению │  (руб.)   │в возмещении│  периода   │
├──────┬──────┤      │   (руб.)    │           │   (руб.)   ├─────┬──────┼─────┬──────┤      │   (руб.)    │           │   (руб.)   ├─────┬──────┤
│ N и  │сумма │      │             │           │            │N и  │сумма │N и  │сумма │      │             │           │            │N и  │сумма │
│дата  │(руб.)│      │             │           │            │дата │(руб.)│дата │(руб.)│      │             │           │            │дата │(руб.)│
│счета │      │      │             │           │            │счета│      │счета│      │      │             │           │            │счета│      │
├──────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┤
│  1   │  2   │  3   │      4      │     5     │     6      │  7  │  8   │  9  │  10  │  11  │     12      │    13     │     14     │ 15  │  16  │
├──────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┤
│      │      │      │             │           │            │     │      │     │      │      │             │           │            │     │      │
├──────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┤
│      │      │      │             │           │            │     │      │     │      │      │             │           │            │     │      │
├──────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┤
│Итого:│      │      │             │           │            │     │      │     │      │      │             │           │            │     │      │
└──────┴──────┴──────┴─────────────┴───────────┴────────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────────────┴───────────┴────────────┴─────┴──────┘

    Директор территориального фонда
    по месту оказания медицинской помощи ___________ ______________________
                                          (подпись)   (расшифровка подписи)

    Главный бухгалтер                    ___________ ______________________
                                          (подпись)   (расшифровка подписи)
                                            М.П.

    Директор территориального фонда
    по месту выдачи полиса ОМС           ___________ ______________________
                                          (подпись)  (расшифровка подписи)

    Главный бухгалтер                    ___________ ______________________
                                          (подпись)  (расшифровка подписи)
                                                  М.П.