Приложение 12. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

               РЕЕСТР СЧЕТА N ______ от ___________________
             ________________________________________________
             (наименование медицинской организации и код ОГРН
                          в соответствии с ЕГРЮЛ)
             за период с _______________ по __________________
          на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным
             лицам за пределами субъекта Российской Федерации,
                  на территории которого выдан страховой
                      медицинский полис обязательного
                         медицинского страхования

┌─────┬────────┬───┬─────┬─────┬──────────┬────────┬─────────┬─────────┬───────┬───────┬───────┬─────────┬─────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│N    │Фамилия,│Пол│Дата │Место│Данные    │ СНИЛС  │N полиса │Вид      │Диагноз│  Дата │Дата   │Объемы   │Профиль  │Специальность│Тариф на │Стоимость│Результат│
│пози-│  имя,  │   │рож- │рож- │документа,│  (при  │обяза-   │оказанной│в соот-│начала │оконча-│оказанной│оказанной│ медицинского│оплату   │оказанной│обращения│
│ции  │отчество│   │дения│дения│удостове- │наличии)│тельного │медицин- │ветст- │лечения│ния ле-│медицинс-│медицинс-│ работника,  │медицинс-│медицинс-│за меди- │
│реес-│  (при  │   │     │     │ряющего   │        │медицин- │ской     │вии с  │       │чения  │кой помо-│кой      │ оказавшего  │кой помо-│кой помо-│цинской  │
│тра  │наличии)│   │     │     │личность  │        │ского    │помощи   │МКБ-10 │       │       │щи       │помощи   │ медицинскую │щи, ока- │щи       │помощью  │
│     │        │   │     │     │          │        │страхова-│(код)    │       │       │       │         │(код)    │помощь (код) │занной   │         │(код)    │
│     │        │   │     │     │          │        │ния      │         │       │       │       │         │         │             │застрахо-│         │         │
│     │        │   │     │     │          │        │         │         │       │       │       │         │         │             │ванному  │         │         │
│     │        │   │     │     │          │        │         │         │       │       │       │         │         │             │лицу     │         │         │
├─────┼────────┼───┼─────┼─────┼──────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│  1  │   2    │ 3 │  4  │  5  │    6     │   7    │    8    │    9    │  10   │   11  │   12  │   13    │   14    │     15      │   16    │   17    │   18    │
└─────┴────────┴───┴─────┴─────┴──────────┴────────┴─────────┴─────────┴───────┴───────┴───────┴─────────┴─────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┘

    Руководитель медицинской                Главный
    организации _____________________       бухгалтер _____________________
                (подпись, расшифровка                 (подпись, расшифровка
                       подписи)                             подписи)

    М.П.

    Исполнитель __________________________________
                  (подпись, расшифровка подписи)

    Дата _____________________