Приложение 13. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                     СЧЕТ N ______ от _______________
           на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских
         организациях ____________________________________________
                      (наименование субъекта Российской Федерации)
            лицам, получившим полис обязательного медицинского
             страхования на территории _______________________
                                       (наименование субъекта
                __________________________________________
                           Российской Федерации)
                   за период с __________ по __________

  Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)

┌─────┬────────┬───┬─────┬─────┬──────────┬─────────┬─────────┬───────┬───────┬───────┬─────────┬─────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│N    │Фамилия,│Пол│Дата │Место│Данные    │N полиса │Вид      │Диагноз│  Дата │Дата   │Объемы   │Профиль  │Специальность│Тариф на │Стоимость│Результат│
│пози-│  имя,  │   │рож- │рож- │документа,│обяза-   │оказанной│в соот-│начала │оконча-│оказанной│оказанной│ медицинского│оплату   │оказанной│обращения│
│ции  │отчество│   │дения│дения│удостове- │тельного │медицин- │ветст- │лечения│ния ле-│медицинс-│медицинс-│ работника,  │медицинс-│медицинс-│за меди- │
│счета│  (при  │   │     │     │ряющего   │медицин- │ской     │вии с  │       │чения  │кой помо-│кой      │ оказавшего  │кой помо-│кой помо-│цинской  │
│     │наличии)│   │     │     │личность  │ского    │помощи   │МКБ-10 │       │       │щи       │помощи   │ медицинскую │щи       │щи       │помощью  │
│     │        │   │     │     │          │страхова-│(код)    │       │       │       │         │(код)    │помощь (код) │         │         │(код)    │
│     │        │   │     │     │          │ния      │         │       │       │       │         │         │             │         │         │         │
├─────┼────────┼───┼─────┼─────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│  1  │   2    │ 3 │  4  │  5  │    6     │    7    │    8    │   9   │   10  │   11  │   12    │   13    │     14      │   15    │   16    │   17    │
└─────┴────────┴───┴─────┴─────┴──────────┴─────────┴─────────┴───────┴───────┴───────┴─────────┴─────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┘

    Руководитель территориального           Главный
    фонда ОМС _____________________         бухгалтер _____________________
              (подпись, расшифровка                   (подпись, расшифровка
                    подписи)                                 подписи)

    М.П.

    Исполнитель __________________________________
                  (подпись, расшифровка подписи)

    Дата _____________________