Приложение 11. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                  АКТ N ________ от _____________ 20__ г.
             сверки расчетов по договору на оказание и оплату
             медицинской помощи по обязательному медицинскому
                                страхованию
                 по состоянию на _____________ 20__ года
                                    (месяц)

______________________________________  ___________________________________
(наименование медицинской организации)  (наименование страховой медицинской
                                              организации (филиала))

                                                                     (руб.)
┌───┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┐
│ N │          Наименование показателя          │ По данным │  По данным  │
│п/п│                                           │медицинской│  страховой  │
│   │                                           │организации│ медицинской │
│   │                                           │           │ организации │
│   │                                           │           │  (филиала)  │
├───┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│1. │Сумма задолженности по оплате медицинской  │           │             │
│   │помощи на начало отчетного месяца          │           │             │
├───┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│2. │Общая сумма средств на оплату медицинской  │           │             │
│   │помощи по предъявленным счетам на месяц    │           │             │
├───┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│3. │Сумма средств, удержанных по результатам   │           │             │
│   │контроля объемов, сроков, качества и       │           │             │
│   │условий предоставления медицинской помощи, │           │             │
│   │в том числе:                               │           │             │
├───┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│3.1│по результатам медико-экономического       │           │             │
│   │контроля                                   │           │             │
├───┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│3.2│по результатам медико-экономической        │           │             │
│   │экспертизы                                 │           │             │
├───┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│3.3│по результатам экспертизы качества         │           │             │
│   │медицинской помощи                         │           │             │
├───┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│4. │Перечисленная сумма средств                │           │             │
├───┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│5. │Сумма задолженности по оплате медицинской  │           │             │
│   │помощи на конец отчетного месяца           │           │             │
└───┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┘

Руководитель медицинской организации _________ _________________________
                                     (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер медицинской организации _________ _____________________
                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                          М.П.

Директор страховой медицинской
организации (филиала)                     _________ _____________________
                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер страховой
медицинской организации (филиала)         _________ _______________________
                                          (подпись)  (расшифровка подписи)

                                          М.П.