Приложение 5.
Приложение N 5
к Порядку изготовления,
передачи, использования и учета
специальных знаков (марок)
для защиты от подделки
заявлений избирателей, участников
референдума о включении в список
избирателей, участников референдума
по месту нахождения на выборах
в органы государственной власти
субъекта Российской Федерации,
референдуме субъекта
Российской Федерации
АКТ <*> передачи специальных знаков (марок), используемых для защиты от подделки специальных заявлений избирателей на ________________________________________________________________ (наименование выборов, референдума) "__" ____________ 20__ года ___________________________________________________________________________ (наименование вышестоящей избирательной комиссии) передала __________________________________________________________________ (наименование нижестоящей избирательной комиссии) специальные знаки (марки), используемые для защиты от подделки специальных заявлений избирателей о включении в список избирателей по месту нахождения на выборах _______________________________________________________________. (наименование выборов, референдума)
Количество пачек
|
Количество листов <**>
|
Количество специальных знаков (марок) на листах
|
Номера специальных знаков (марок)
|
Председатель (заместитель председателя, секретарь) ________________________________ ___________ ____________________ МП (наименование вышестоящей (подпись) (фамилия, инициалы) избирательной комиссии) Члены комиссии: ___________ ____________________ (подпись) (фамилия, инициалы) ___________ ____________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Председатель (заместитель МП председателя, секретарь) ________________________________ ___________ ____________________ (наименование нижестоящей (подпись) (фамилия, инициалы) избирательной комиссии) Члены комиссии: ___________ ____________________ (подпись) (фамилия, инициалы) ___________ ____________________ (подпись) (фамилия, инициалы)
--------------------------------
<*> Акт составляется в двух экземплярах. Один экземпляр акта остается в вышестоящей избирательной комиссии, а другой - в нижестоящей избирательной комиссии.
<**> В случае передачи неполного листа с марками в графе "Количество листов" ставится прочерк.